Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Клиническая фармакология

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

СИМПТОМЫ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В результате изучения главы студент должен:

знать

  • • методы обследования больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС);
  • • классификацию и принципы лечения наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • • принципы выбора лекарственных средств при конкретной клинической ситуации;

уметь

  • • выбирать конкретные препараты с учетом особенностей течения заболевания, возраста, пола и сопутствующих заболеваний у больных, на основании фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов;
  • • определять основные виды аритмий, их клиническую значимость;
  • • выбирать направления фармакотерапии нарушений ритма;

владеть навыками

• профилактики гипертензии, аритмий.

Обследование больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При расспросе больного особо выделяют жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, пульсации в различных частях тела, одышку, наличие отеков, никтурию. В связи с распространенностью и особой актуальностью ишемической болезни сердца чрезвычайно важным является установление характера болей в области сердца, времени и условий их возникновения и прекращения, продолжительности, эффективности лекарственных средств. Необходимо определить следующие параметры боли: характер, длительность, интенсивность, иррадиацию. Важно отметить скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда острая, жгучая, раздирающая, возникает остро, ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, длительность ее всегда более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих коронарные сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть. Аналогичная детализация проводится при оценке жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца.

При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов: характерные изменения лица при митральном пороке сердца, его выражения в момент приступа стенокардии. Вынужденное сидячее положение больного характерно при сердечной недостаточности, цианоз, бледность и мраморный рисунок кожи наблюдаются при сосудистой недостаточности. Отмечают пульсацию различных сосудов, сердечный горб, особенности верхушечного толчка, наличие отеков и др.

Пальпация дает возможность оценить особенности пульса, верхушечного толчка, установить патологическое дрожание грудной клетки, температуру кожи конечностей. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – "кошачье мурлыканье" – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

С помощью перкуссии устанавливают границы сердца, наличие гидроторакса, асцита.

Аускультация позволяет оценивать тоны сердца и сердечные шумы, выявлять сосудистые шумы, что имеет большое значение в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца, миокардита. Она информативна при шунтах, аневризме аорты, перикардите, аритмиях сердца; с ее помощью измеряют АД по Короткову.

У пациента при артериальной гипертензии (АГ) кроме клинического анализа крови необходимо провести следующие лабораторные исследования. * Линидограмма крови (исследование уровня холестерина общего, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицеридов). Кроме стандартного липидного спектра для пациентов с сердечно-сосудистой патологией важными диагностическими маркерами являются уровни аполипонротеина А (аноА) и аполипопротеина В100 (апоВ). АпоА и апоВ входят в состав липопротеинов. АпоВ – ключевой белок ЛПНП, отвечающий за их способность переносить холестерин из печени в ткани. Кроме того, белок апоВ необходим для образования триглицеридов. Аполипопрогеин А1 – основной компонент ЛПВП. АпоА обеспечивает удаление холестерина из клеток, т.е. его обратный перенос в печень. Таким образом, соотношение апоВ/апоА отражает баланс проатерогенных и антиатерогенных липопротеинов. Концентрация апоВ коррелирует с концентрацией других атерогенных белков (липопротеинов очень низкой плотности и липопротеинов промежуточной плотности). При высоком уровне апоВ и апоВ/апоА возрастает риск инфаркта миокарда. Согласно проведенным широкомасштабным исследованиям высокая концентрация апоВ (> 150 мг/дл у женщин и > 155 мг/дл у мужчин) и низкая концентрация апоА (< 120 мг/дл у женщин и < 110 мг/дл

у мужчин) достоверно предсказывают повышенный риск ИБС, а понижение соотношения апоВ/апоА свидетельствует о снижении риска кардиоваскулярных осложнений. Повышенный уровень триглицеридов свидетельствует о наличии атерогенных липопротеинов и метаболического синдрома.

  • • Измерение в периферической крови концентрации С-реактивного белка (СРБ). СРБ – маркер сосудистого воспаления. Согласно современным представлениям атеросклероз – это вялотекущее воспаление в интиме сосуда. Одним из маркеров активности атеросклероза является СРБ. В последние годы показано, что при базовом уровне СРБ менее 1 мг/л риск атеросклероза низкий, при концентрации СРБ от 1 до 3 мг/л – средний, при уровне СРБ более 3 мг/л риск атеросклероза и кардиологических осложнений высокий. Базовый уровень СРБ – концентрация СРБ, которая выявляется либо у практически здоровых лиц, либо у пациентов с хроническим заболеванием вне обострения, при отсутствии острого воспалительного процесса. Он измеряется не ранее, чем через две недели после исчезновения симптомов любого острого заболевания, травмы, обострения хронического заболевания. Стабильность концентрации СРБ может быть подтверждена повторным измерением с интервалом в две недели. Очень важным является то, что уровень СРБ не зависит от уровня холестерина и, следовательно, повышение базовой концентрации СРБ связано с повышенным риском кардиологических осложнений даже в отсутствие гиперлипидемии. Имеется положительная корреляция между уровнем СРБ и курением, избыточным весом, инсулинорезистентностью. Базовый уровень СРБ, измеренный высокочувствительным методом, равный 3 мг/л, – предиктор сосудистых осложнений у здоровых лиц и больных ИБС. При базовом уровне СРБ 10 мг/л следует искать инфекционное или воспалительное заболевание.
  • • Определение концентрации глюкозы в крови. Очень часто пациенты с сердечно-сосудистой патологией страдают сахарным диабетом. Хорошо известно, что сочетание АГ и сахарного диабета взаимно усиливает прогрессирование патологии и утяжеляет ее течение. Адекватная терапия, направленная на снижение концентрации глюкозы в крови, может положительно влиять на течение АГ.
  • • Определение концентрации фибриногена, креатинина, калия, натрия, кальция в периферической крови.

У пациента с АГ необходимо провести комплексное лабораторное обследование почек, даже при отсутствии явных клинических признаков патологии. На ранних этапах нарушения выделительной функции почек клинические проявления могут отсутствовать, но это может быть фактором, отрицательно сказывающимся на течении АГ. Известно, что вовлечение почек в патологический процесс при АГ значительно ухудшает течение основного заболевания и может служить причиной серьезных осложнений АГ. Кроме рутинного анализа мочи, пациентам с АГ необходимо выполнять тест на микроальбуминурию (МАУ) – определение уровня альбумина в моче. У пациентов с артериальной гипертензией выявлена положительная корреляционная связь уровня МАУ с величиной артериального давления. Часто МАУ (концентрация альбумина в моче от 20 до 300 мг в сутки) диагностируется при отсутствии каких-либо клинических и иных лабораторных признаков почечной патологии. Клиническое значение имеет даже персистирующая МАУ (выявляется хотя бы в двух из трех исследований, проведенных с интервалом в 2–3 месяца). Патогенетическая терапия, приводящая к нормализации выделения белка с мочой, как правило, характеризует нормализацию артериального давления. Присоединение сахарного диабета способствует быстрому развитию и прогрессированию МАУ даже при незначительной длительности анамнеза повышенного артериального давления. У пациентов с АГ и СД 2-го типа развитие МАУ сопряжено с ранним ремоделированием сосудов, на что указывает утолщение комплекса "интима-медиа" общих сонных артерий. Таким образом, МАУ является независимым маркером сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа. На ранних этапах МАУ обратима. МАУ более 200 мг в сутки характерна для существенного повреждения гломерулярной мембраны почек.

В диагностике инфаркта миокарда широко используют определение содержания некоторых ферментов в крови (креатинфосфокиназы, лактат- дегидрогеназы и др.).

При артериальной гипертензии, сердечной недостаточности проводят исследования гормонов, нейрогормонов, их предшественников. Оценивают биологически активные вещества (катехоламины, стероидные гормоны, альдостерон, антидиуретический гормон, серотонин, ренин, ангиотензин и др.). При атеросклерозе для диагностики и рационального лечения исследуют некоторые факторы свертывающей и антисвертывающей систем.

Бактериологическое и иммунологическое исследования, определение белков и белково-углеводных комплексов проводят при септическом эндокардите, миокардитах.

В ряде случаев, в частности у больных с острой и хронической недостаточностью кровообращения, при кардиогенном шоке определяют показатели кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса.

Использование дополнительных методов исследования подтверждает или уточняет первичное представление о больном и делает его более емким.

С помощью электрокардиографии определяют позицию сердца, признаки гипертрофии его отделов, нарушение обменных процессов в миокарде, в том числе за счет ишемии. Отмечают наличие очагов некроза, уточняют характер различных нарушений ритма, выявляют блокаду сердца, оценивают изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости сердца. По изменениям ЭКГ под влиянием нагрузочных и фармакологических проб судят о наличие стенокардии и эффективности лекарственных препаратов. При необходимости данные ЭКГ уточняют с помощью векторкардиографии.

Рентгенологические методы исследования при заболеваниях сердечнососудистой системы используют в разном объеме почти в каждом случае. Особую ценность они имеют в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при оценке повышения давления в малом круге кровообращения. Коронарография сосудов сердца представлена на рис. 4.1.

Коронарография

Рис. 4.1. Коронарография:

а – в норме; б – сужение коронарной артерии при коронарографии

Важную информацию о состоянии стенок сердца и его клапанов, а также стенок аорты дает эхокардиография. С ее помощью распознают различные пороки сердца, кардиомиопатии, аневризмы сердца и аорты, рубцовые изменения стенок миокарда, перикардит.

Фонокардиографию применяют для уточнения изменений тонов и характера шумов сердца при клапанных пороках.

Изучение параметров центральной гемодинамики проводится многочисленными инвазивными и неинвазивными методами. Среди неинвазивных методов наиболее информативны эхокардиография, методы, основанные на разведении в крови индикатора (например, красителя, радиоизотопа). О механической деятельности сердца судят по данным баллистокардиографии; фазовую структуру сердечного цикла изучают с помощью поликардиографии.

Зондирование магистральных сосудов и камер сердца катетерами со специальными техническими приспособлениями позволяет получать наиболее достоверные сведения о давлении в полостях сердца и крупных сосудах, газовом составе крови, осуществлять некоторые рентгеиоконтрастные и дополнительные электрофизиологические исследования. При необходимости (в основном при тяжелых заболеваниях сердца, не распознаваемых с помощью других методов) применяют биопсию миокарда с гистоморфологическим исследованием биоптата.

Радионуклидную диагностику используют при инфаркте миокарда, для изучения центральной и периферической гемодинамики, исследования регионарного, в частности церебрального и коронарного, кровообращения, а также микроциркуляции миокарда.

Для оценки состояния сосудов и местного кровотока применяют плетизмографию, реографию, флебографию, сфигмографию, тепловидение, рентгеноконтрастную ангиографию, в том числе коронарографию. В некоторых случаях не утратила своего значения капилляроскопия.

Измерение венозного давления актуально при заболеваниях венозной системы, поражениях печени, перикарда, сдавливающих процессах в средостении.

Для уточнения гемодинамических расстройств, их динамики под влиянием лечения применяют различные нагрузочные тесты. Используют пробы с физической нагрузкой, ортостатические, фармакологические пробы и др. При заболеваниях сердца и недостаточности кровообращения в патологический процесс закономерно вовлекаются другие системы (дыхания, выделения).

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы