Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Клиническая фармакология

Миокардиальные цитопротекторы

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изучен препарат триметазидин с доказанными антиангинальным и антиишемическим свойствами. Механизм действия триметазидина связан с подавлением β-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень аденозинтрифосфата (АТФ), снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (Триметазидин МВ) может быть назначен на любом этапе лечения стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, блокаторов кальциевых каналов, нитратов.

Левокарнитин (Элькар®) – средство для коррекции метаболических процессов. L-карнитин – природное вещество, родственное витаминам группы В. Левокарнитин участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий, где эти кислоты подвергаются процессу окисления с образованием большого количества энергии (в форме АТФ). Препарат нормализует белковый и жировой обмен, восстанавливает щелочной резерв крови, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает лактатацидоз, а также увеличивает двигательную активность и повышает переносимость физических нагрузок, способствует экономному расходованию гликогена и увеличению его запасов в печени. Оказывает анаболическое действие. Показания: острые гипоксические состояния, в том числе ИБС.

Мельдоний (Милдронат®) – синтетический аналог гамма-бутиробетаина, ингибирует гамма-бутиробетаингидрокеиназу, снижает биосинтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю митохондриальную мембрану, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активизирует гликолиз, которой протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. Препарат повышает работоспособность, клеточный и гуморальный иммунитет, уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения, оказывает выраженное кардиопротекторное действие. Характерны также стимулирующее влияние на ЦНС, устранение функциональных нарушений соматической и вегетативной нервной системы. Показания: комплексное лечение ИБС, пониженная работоспособность; физическое перенапряжение (в том числе у спортсменов); при умственных и физических перегрузках (в том числе у спортсменов).

Коронарорасширяющие средства миотропного действия. Дипиридамол (Курантил®) является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде. Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой дипиридамол не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить ее кровоснабжение. Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в неизмененной части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку (возникает так называемый синдром обкрадывания). Учитывая эту особенность действия дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности.

В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью. Принимают его внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.

Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм. Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25–30%-ный раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты. Эффективность валидола как антиангинального средства низкая. Препарат назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких ее формах. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препаратом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, он рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2–3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

Антиагреганты. Авторы современных КР считают, что антиагреганты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота (АСК или аспирин), должны быть назначены всем больным со стабильно протекающей ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению (класс рекомендаций I, уровень доказательств А), при непереносимости АСК необходимо заменить ее на клонидогрел.

  • 1. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75– 150 мг в сутки всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату.
  • 2. При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты применяют клонидогрел в дозе 75 мг.
  • 3. Больным, перенесшим транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) со стентированием, в течение года назначают клопидогрел 75 мг в сутки + ацетилсалициловую кислоту.

В случае резистентности возможна замена антиагрегантов на препарат с другим механизмом действия, например непрямой антикоагулянт.

Липидоснижающее лечение. Всем пациентам с ИБС показан прием статинов независимо от исходного уровня холестерина.

Обычно статины хорошо переносятся, однако возможно развитие побочных эффектов: рабдомиолиз и повышение активности печеночных ферментов – аминотрансфераз. Необходимо определять уровни креатинфосфокиназы и аланиновой аминотрансферазы первый раз через 1 – 1,5 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев. Противопоказаниями к назначению статинов служат активные гепатиты, беременность и индивидуальная непереносимость препаратов. Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 месяц, так как за этот период достигается наибольший эффект препарата.

Целевой уровень холестерина ЛПНП при стенокардии – меньше 100 мг/дл (меньше 2,6 ммоль/л).

В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты желчных кислот.

Пациентам со стенокардией, низким уровнем холестерина ЛПВП, близким к нормальному уровню холестерина ЛПНП и высоким уровнем триглицеридов показано назначение фибратов как препаратов первой линии.

Фибраты. Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты (фибратов) проявляется главным образом в снижении содержания триглицеридов и повышении концентрации антиатерогенного холестерина ЛПВП; уменьшение уровня общего холестерина менее выражено. Фенофибрат и ципрофибрат снижают концентрацию холестерина ЛПНП в большей степени, чем гемфиброзил. Противопоказаниями к назначению фибратов служат желчнокаменная болезнь, гепатит, беременность.

Никотиновая кислота – активный гиполипидемический препарат, однако часто развивающиеся побочные эффекты (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота) ограничивают ее широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2–4 г 2–3 раза в сутки, а форму с замедленным высвобождением – по 0,5 г 3 раза в сутки.

Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) в настоящее время в России не зарегистрированы.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Омакор – рецептурный препарат омега-3 ПНЖК. Одна капсула препарата представляет собой концентрат, в 1 г которого содержится 90% незаменимых (эссенциальных) омега-3 ПНЖК в виде этиловых эфиров. Эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая кислоты (ДГК) являются основными (84%) компонентами препарата омакор. Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции ЛОНП печеночными клетками и усиления катаболизма хиломикронов (ХМ) в плазме крови. Воздействует на гемостаз, вмешиваясь в процесс синтеза тромбоксана А2. Наиболее частые побочные эффекты со стороны ЖКТ: диспепсия, тошнота в 1 – 10% случаев. При ХПП коррекции дозы омега-3 ПНЖК не требуется. С осторожностью препарат назначают при тяжелых травмах, хирургических операциях (в связи с возрастающим риском кровотечения), у больных СД 2-го типа.

Растительные средства для фитопрофилактики стенокардии

Арника горная (Amica montana), сем. астровые (Asteraceae). Показания: сердечная недостаточность, стенокардия, наружное и внутренние кровотечения, трофические язвы, начальная стадия гипертонической болезни.

Боярышник кроваво-красный (Crataegus sanguinea), сем. розоцветные (Rosaceae). Показания: стенокардия, атеросклероз сосудов мозга, нарушение ритма сердца, бессонница, климакс, начальная стадия гипертонии.

Валериана лекарственная (Valeriana officinalis), сем. валериановые (Valerianaceae). Показания: повышенная нервная возбудимость, бессонница, нервное перенапряжение, мигрень, спазм коронарных сосудов, запор.

Донник лекарственный (Melilotus officinalis), сем. бобовые (Leguminosae). Показания: нарушение венозного оттока, сужение коронарных сосудов, гипертоническая болезнь, бронхиты, климакс, гнойные рапы.

Мята перечная (Mentha piperita), сем. яснотковые (Lamiaceae). Показания: невроз, бессонница, стенокардия, воспаление желчного пузыря, воспаление верхних дыхательных путей, гастрит с повышенной кислотностью, неприятный запах изо рта, зубная боль.

Оперативные методы лечения

При тяжелом течении стенокардии используются оперативные методы лечения.

Коронарная ангиопластика (или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика, рис. 4.19) впервые была проведена Андреасом Грюнцигом. После предварительно выполненной диагностической ангиографии под рентгентелевизионным контролем в просвет артерии вводится проводник, который продвигают к пораженному участку. Затем по проводнику вводят баллонный катетер. Установив баллон в зоне препятствия, в нем повышают давление, раздувают баллон и добиваются дилатации сосуда. Результаты вмешательства контролируются ангиографически после сдувания баллона.

Коронарная ангиопластика

Рис. 4.19. Коронарная ангиопластика

Внутрисосудистые (эндоваскулярные) стенты представляют собой внутрипросветные удерживающие устройства, имеющие вид тонкой сетки из металлических нитей, достаточно прочных для того, чтобы выдержать противодействие артериальной стенки и сохранить хорошую проходимость реканализованного участка (рис. 4.20).

Стентирование

Рис. 4.20. Стентирование

Коронарное шунтирование (КШ) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов (рис. 4.21). Шунтами чаще являются либо подкожная вена на голени, либо радиальная артерия на предплечье. Существует также и методика подшива левой (а иногда и правой) внутригрудной артерии к пораженной коронарной артерии ниже уровня стеноза (маммарно-коронарное шунтирование). Чаще эти методы комбинируются, так как при поражении лишь одной из коронарных артерий методами выбора являются эндоваскулярные вмешательства

Схема наложения венозного и артериального шунтов

Рис. 4.21. Схема наложения венозного и артериального шунтов:

Ао – аорта, ПКА – правая, ЛКА – левая коронарные артерии; область поражения артерий указана кружками

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы