Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Клиническая фармакология

СИМПТОМЫ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

В результате изучения главы студент должен:

знать

  • • особенности обследования больного с заболеваниями органов дыхания;
  • • современные проблемы пульмонологии, значение фармако- и фитотерапии;
  • • клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях органов дыхания;

уметь

• определять возможности поэтапной терапии бронхообструктивного синдрома;

владеть навыками

  • • обоснования индивидуальной терапии бронхиальной астмы с учетом уровня наследственного дефекта (состояния ЦНС, эндокринной системы и иммунитета);
  • • основных методов диагностики;
  • • применения принципов клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения ХОБЛ.

Обследование больного с заболеваниями системы дыхания

При расспросе больного обращают внимание на жалобы на неприятные ощущения в носоглотке, кашель, наличие и характер мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, условия возникновения и характер одышки, приступов удушья, одышку (если они имеются).

Кашель – рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей. С кашлем удаляются инородные тела, слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада.

Кашель – один из специфических признаков заболевания дыхательной системы, но может возникать и при других заболеваниях.

При жалобе больного на кашель следует выяснить происхождение этого симптома. Кашель может быть редким или частым, постоянным, иногда в виде приступов, как это бывает при коклюше или при попадании инородных тел в дыхательные пути. По характеру кашель может быть сухим и влажным.

Сухой кашель – это кашель раздражения, не сопровождающийся выделением секрета, часто болезненный. Он возникает при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (острый ларингит, трахеит, бронхит), при заболеваниях плевры (плеврит, новообразования плевры), раздражении возвратного нерва лимфоузлами, опухолью, при милиарном туберкулезе легких. В случаях нарушения бронхиальной проходимости и закрытии бронха инородным телом или опухолью кашель становится постоянным, упорным, мучительным, надсадным. Иногда при сдавлении бронха аневризмой аорты или опухолью надсадный кашель становится очень громким, причем звук приобретает металлический оттенок, разновидностью сухого кашля является так называемый лающий кашель, который встречается чаще всего у детей при набухании слизистой оболочки гортани и поражении голосовых связок истинным или ложным крупом. Он сопровождается охриплостью голоса или афонией (сравнивают с лаем собаки). При полном разрушении голосовых связок, их параличе, резком истощении кашель становится беззвучным.

Влажный кашель обусловлен накоплением секрета, который выводится наружу в конце кашля. Он появляется в стадии разрешения пневмонии, трахеобронхита, а также постоянно отмечается при хронической пневмонии, особенно при формировании бронхоэктазов, при туберкулезе легких.

Судорожный или конвульсивный кашель возникает приступами, усиливаясь к ночи. Кашлевые толчки быстро следуют друг за другом и прерываются длинными и громкими вдохами (репризами). Судорожный кашель, нередко сопровождающийся рвотой, характерен для коклюша.

По времени появления кашель может утренним, как при бронхоэктатической болезни, может быть в течение всего дня или ночной. Кашель может вызываться разными факторами: плевральный кашель возникает при перемене положения больного, при бронхоэктазах кашель отмечается при положении больного на здоровом боку. Нередко кашель провоцируется физическим напряжением или вдыханием ряда веществ. Холод вызывает кашель, раздражая верхние дыхательные пути. В принципе все заболевания легких могут сопровождаться кашлем. Кашель имеет большое значение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: вечерний кашель встречается у больных митральным стенозом и при недостаточности кровообращения. Нередко приступ сердечной астмы начинается с упорного кашля. Он может быть рефлекторным при раздражении окончаний возвратного нерва различных органов, например при заболеваниях ушей. Кашель аллергического характера возникает при крапивнице.

При наличии мокроты следует узнать характер, время и условия ее выделения.

Мокрота – это патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей. Считают, что у здорового человека вырабатывается 100 мл слизи за сутки, которая доходит до входа в гортань и заглатывается бессознательно без кашля. Увеличение количества секрета, добавление к нему гноя, экссудата ведут к появлению мокроты. При исследовании общих свойств мокроты определяют ее цвет, количество, запах, консистенцию, прозрачность, слоистость. Количество мокроты, выделяемой за сутки, колеблется от 2–3 плевков при остром бронхите, в начальной стадии пневмонии до 1–2 л при бронхоэктазах, при абсцессе легкого. Обычно мокрота лишена запаха, но у нее может быть и гнилостный запах при бронхоэктазах и особенно зловонный – при гангрене легкого и злокачественных новообразованиях с распадом. Консистенция мокроты может быть жидкой, вязкой, густой. Вязкая мокрота характерна для крупозной пневмонии, воспалительных процессов в дыхательных путях, а в дальнейшем она становится жидкой. Вязкость мокроты зависит от присутствия слизи и ее количества. Густота мокроты обусловлена большим количеством форменных элементов – лейкоцитов, различного эпителия. Когда значительное количество мокроты составляет плазма (при отеке легких, легочном кровотечении, отравлении ОВ), то мокрота бывает жидкой. Запах мокроты появляется при ее задержке в бронхах или в полостях легкого и обусловлен деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводорода.

По характеру выделяют слизистую, гнойную, слизисто-гнойную, серозную мокроту. При появлении примеси крови мокрота становится кровянистая, слизисто-гнойно-кровянистая, слизисто-кровянистая. Слизистая мокрота – бесцветная, прозрачная, вязкая, без запаха, клеточных элементов в ней немного. Гнойная мокрота выделяется редко, обычно при вскрытии абсцесса, эмпиемы или легочного абсцесса в бронхи. Она имеет полужидкую консистенцию и при стоянии делится на два слоя. Цвет желто-зеленый, с резким неприятным запахом. Слизисто-гнойная мокрота представляет собой довольно однородную мутную вязкую массу. Гной в ней или смешан со слизью, или плавает в виде отдельных кусочков. Этот вид мокроты встречается при многих заболеваниях дыхательных путей. Серозная мокрота – жидкая, пенистая, бесцветная или красноватая от примеси крови, содержащая большое количество белка, что наблюдается при отеке легких. Она представляет собой пропотевшую в альвеолы плазму.

Примесь крови к мокроте называется кровохарканием. Это выделение крови, происходящей из трахеи, бронхов или легких. Могут быть прожилки крови в мокроте, отдельные плевки крови, легочное кровотечение. Под ложным кровохарканием понимают выделение крови, заглотанной при носовом кровотечении, кровоточивости носоглотки и десен (стоматит). Чаще всего кровохаркание наблюдается при туберкулезе, при бронхоэктатической болезни, при злокачественных новообразованиях в бронхе, абсцессе и гангрене легких, а также при крупозной пневмонии, инфаркте легкого, при застое крови в легких при митральном стенозе. Причиной кровохаркания могут быть заболевания крови, авитаминоз С.

Появление большого количества крови называется легочным кровотечением. Кровь выделяется с кашлевыми толчками, пенистая, алого цвета, щелочной реакции. Наоборот, темная кровь, которая появляется с рвотными движениями, перемешанная с пищей, свернувшаяся, если на нее подействовал желудочный сок, кислой реакции характерна для желудочного кровотечения. При этом па следующий день у больного наблюдается черный, дегтеобразный стул (мелена).

Микроскопическое исследование мокроты позволяет определить наличие клеточных элементов – клеток эпителия, лейкоцитов, эритроцитов. Можно видеть эластические волокна, которые указывают па распад легочной ткани, спирали Куршмана – беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые трубчатые тела, и кристаллы Шарко – Лейдена обнаруживаются при бронхиальной астме. При макроскопическом исследовании в мокроте можно видеть гнойные пробки Дитриха, некротизированные кусочки легкого, кусочки опухоли легкого, личинки глистов, пузыри эхинококка. Бактериологический метод выявляет наличие микобактерий туберкулеза, грибков.

Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены в основном поражением плевры. Для того чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца и других органов, необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при которых они возникают.

Боли, связанные с вовлечением в патологический процесс плевры, характеризуются усилением при дыхании и кашле, особенно на высоте вдоха, поэтому больные стараются не дышать глубоко. Если поражена диафрагмальная плевра, то вследствие раздражения диафрагмального нерва боль может иррадиировать вверх, в плечо, в шею. Острые, интенсивные боли в грудной клетке, возникающие внезапно, характерны для пневмоторакса, при этом состояние больного оценивается как тяжелое, отмечаются резкое падение артериального давления, одышка, цианоз.

Поражения мышц (миозиты, миалгии) также характеризуются болевым синдромом. Боль мышечного происхождения усиливается при движениях, особенно при наклоне туловища в здоровую сторону. При межреберной невралгии боль распространяется по ходу межреберных нервов. Боль усиливается при наклоне пациента в больную сторону. При опоясывающем лишае имеет место боль типа межреберной невралгии, с появлением пузырьковых высыпаний по ходу межреберных нервов.

Одышка, как и приступы удушья, – признак не только заболеваний дыхательной системы, но и системы кровообращения; в связи с этим особенно важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспираторная и экспираторная одышка), время и условия возникновения одышки, связь с кашлем, динамику под влиянием применения бронхолитиков и других лекарственных средств.

Одышка – затрудненное дыхание, характеризующееся нарушением его частоты, глубины и ритма, сопровождающееся комплексом неприятных ощущений в виде стеснения в груди, недостатка воздуха, которые могут доходить до мучительного чувства удушья.

Приступ удушья, развивающийся в связи с острым сужением просвета мелких бронхов – бронхиальная астма, возрастает при интенсивной работе дыхательных мышц.

Одышка может наблюдаться и у практически здоровых лиц при выполнении тяжелой физической работы, у спортсменов, особенно недостаточно тренированных, а также при подъеме на высоту в связи с гипоксией и гиперкапнией. Условно принято различать одышку легочную, сердечную, одышку при нарушении проходимости воздухоносных путей и церебральную. Многие заболевания легких и плевры характеризуются появлением одышки. Если затруднен преимущественно вдох, то одышка называется инспираторной, когда затруднен выдох, то одышка экспираторная. При затруднении и вдоха, и выдоха развивается одышка смешанного характера.

Инспираторная одышка возникает при наличии препятствия в верхних дыхательных путях. Известно, что вдох – акт активный, совершается за счет дыхательной мускулатуры, а выдох – акт пассивный, совершаемый за счет эластической тяги легких и опущения ребер. При наличии препятствия в верхних дыхательных путях вдох становится сильным, шумным, стридорозным, в дыхании начинает участвовать вспомогательная мускулатура, наблюдается инспираторное втягивание межреберных промежутков. Инспираторная одышка имеет место при рефлекторном спазме голосовой щели, в первую очередь в самом узком месте воздухоносных путей. Спазм возникает при попадании в гортань инородного тела или раздражающей жидкости, при отеке голосовой щели любой природы – токсикоинфекционной или аллергической, при наличии пленок в гортани, особенно у детей с тонкими и мягкими хрящами гортани, развивается состояние крупа – истинного (дифтеритического) или ложного. Сдавление гортани опухолью, увеличенной щитовидной железой также вызывает инспираторную одышку. С устранением препятствия – при проведении трахеотомии или устранении части щитовидной железы одышка исчезает. Таким образом, при инспираторной одышке препятствие располагается на уровне трахеи, гортани или крупных бронхов.

Экспираторная одышка возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол, при потере эластичности легочной ткани, при эмфиземе легких. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол отмечается при спазме бронхиальной мускулатуры, во время приступа бронхиальной астмы, при воспалительном и аллергическом отеке слизистой оболочки бронха. В случаях экспираторной одышки выдох становится активным, включается вспомогательная дыхательная мускулатура, которая способствует выталкиванию воздуха из альвеол.

Смешанная одышка встречается наиболее часто. Ее вызывают все причины, которые обусловливают уменьшение дыхательной поверхности легких. Это и пневмонии, и сдавление легких воздухом или газом в плевральной полости, и пневмосклероз, и отек легких. В этих случаях дыхание, как правило, учащено, и одышка называется тахипноэ.

Одышка является одним из основных признаков дыхательной недостаточности. Дыхательной недостаточностью считается такое состояние, при котором нормальный газовый состав артериальной крови или не обеспечивается, или обеспечивается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

При прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН), при снижении компенсаторных возможностей наступают артериальная гипоксемия и гиперкапния. На этом основано деление ДН на стадии и формы.

1-я стадия – вентиляционные нарушения, когда выявляются изменения вентиляции без изменений газового состава артериальной крови; 2-я стадия – нарушения газового состава артериальной крови, когда наряду с вентиляционными нарушениями наблюдаются гипоксия и гиперкапния, нарушения кислотно-щелочного равновесия.

По тяжести ДН принято делить на степени. В нашей стране принята классификация А. Г. Дембо, но которой степень ДН определяется по выраженности одышки – это субъективное ощущение неудовлетворенности дыханием, дискомфорта в дыхании:

  • • 1-я степень – одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо;
  • • 2-я степень – одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;
  • • 3-я степень – одышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.

Одышка является также симптомом заболевания сердца. Наиболее выраженная одышка, при которой больной нс может лежать и принимает вынужденное сидячее положение, называется ортопноэ (от греч. ortos – прямой, рпое – дыхание). Чаще ортопноэ встречается при развитии острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма).

Одышка может быть церебральной, вызванной непосредственным воздействием на дыхательный центр. При этом развиваются нарушения дыхания, которые называют периодическим дыханием. Различают периодическое дыхание Чейна – Стокса, Куссмауля.

Дыхание Чейна – Стокса описано в начале XIX в. шотландским врачом Дж. Чейном и более подробно в 1850-х гг. ирландским врачом У. Стоксом; возникает при гипоксии и истощении дыхательного центра. Дыхательные движения имеют определенный цикл: вначале поверхностные и более редкие, они с каждым дыханием становятся глубже и чаще, доходят до максимума, а затем постепенно снова убывают и переходят в дыхательную паузу – апноэ, после паузы повторяется тот же цикл. Дыхание Чейна – Стокса возникает при поражениях мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (кровоизлияния, менингиты, опухоли). Дыхание Чейна – Стокса возможно при интоксикациях, при уремической коме.

Дыхание Куссмауля описано немецким врачом А. Куссмаулем в 1874 г. при диабетической коме. Характеризуется глубокими сильными дыхательными шумами. Куссмауль назвал его "большое шумное" дыхание. Оно характерно для гинергликемической комы, но может наблюдаться и при других патологических состояниях с некомпенсированным ацидозом.

Изменения голоса связаны с поражением гортани. Хриплый голос или даже афония встречается при острых и хронических ларингитах. Носовой оттенок голоса отмечается при процессах в полости носа, суживающих носовые ходы, или при параличе мягкого неба.

В процессе сбора анамнеза уточняют взаимозависимость жалоб, выявляют контакты с лихорадящими и кашляющими больными, бронхолегочные заболевания у родственников; особенное внимание уделяют аллерго- логическому анамнезу.

При осмотре больного оценивают цвет кожи и слизистых оболочек (для выявления диффузного цианоза), набухание шейных вен, частоту дыхания, соотношение времени вдоха и выдоха, изменения грудной клетки (бочкообразная, плоская, рахитическая, кифотическая, лордотическая, сколиотическая), симметричность ее участия в дыхании. Изменение фаланг пальцев рук в виде "барабанных палочек" отмечается при хронических заболеваниях легких: абсцессе, эмпиеме, поздних стадиях бронхоэктатической болезни, а также при бронхогенном раке легкого.

Начинают исследование с осмотра лица. Важно обратить внимание:

  • • на цвет лица (наличие бледности, цианоза);
  • • способ дыхания (носовое/ротовое);
  • • раздувание крыльев носа (нет/есть);
  • • выделения из носа (нет/есть; указать характер).

Осмотр грудной клетки:

  • • форма грудной клетки (нормо-/гипер-/астеническая);
  • • наличие деформаций;
  • • симметричность обеих половин;
  • • участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания;
  • • участие вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, напряжение мышц шеи);
  • • тип дыхания (грудной/брюшной/смешанный).

Нормально сформированная грудная клетка симметрична, под ключицей начинается выпуклость, она увеличивается до уровня сосков и вновь постепенно уменьшается по направлению к нижнему отверстию грудной клетки, под- и надключичные области не должны иметь углублений, а ключицы сильно выдаваться. Грудина и позвоночный столб имеют прямое направление, лопатки стоят симметрично, ребра не должны быть заметны в верхних двух третях груди, а только внизу и сбоку, где мышечный слой более тонок. Может быть чрезмерная выпуклость ребер, ключиц, грудины, а также вдавление их.

Форму грудной клетки оценивают по соотношению передне-заднего и поперечного размеров, направлению ребер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко оцепить визуально, кроме эпигастрального угла. Для его исследования удобно использовать следующий прием: кисти рук врача располагают непосредственно в подреберьях пациента, ребром (мизинцем) к животу, так чтобы сомкнутые пальцы обеих рук были направлены к эпигастрию и соприкасались в его области. Руки образуют как бы "крышу домика". Угол, образованный руками врача, и будет являться эпигастральным.

У астеников: передне-задний размер уменьшен, направление ребер под значительным углом сверху вниз, эпигастральный угол – меньше 90°.

У нормостеников: передне-задний размер составляет примерно 2/3 от поперечного размера, направление ребер под небольшим углом, сверху вниз, эпигастральный угол – 90°.

У гиперстеников: передне-задний размер увеличен, направление ребер практически горизонтальное, эпигастральный угол – больше 90°.

При патологии легких можно диагностировать эмфизематозную грудную клетку: бочкообразную, как бы фиксированную в положении вдоха, короткую и широкую. Такая форма грудной клетки встречается при эмфиземе легких, при остром вздутии легких в момент приступа бронхиальной астмы. Это крайний вариант гиперстенической грудной клетки.

Паралитическая грудная клетка резко удлинена, находится как бы в положении максимального выдоха. Она встречается у резко исхудавших лиц преимущественно астенического телосложения.

Рахитическая грудная клетка характеризуется выдающейся вперед грудной костью и наличием "рахитических четок".

Из искривлений позвоночника можно отметить искривление его вбок – сколиоз, кзади – кифоз и кпереди – лордоз. Отмечают наличие сердечного горба. Имеют значение и односторонние деформации грудной клетки. Западение грудной клетки в верхних ее частях встречается при сморщивании верхушек легких при туберкулезе. Одностороннее западение или уплощение грудной клетки характерно для цирроза легкого.

Для определения типа дыхания необходимо установить, какой отдел преимущественно участвует в акте дыхания. У детей младшего возраста, независимо от пола, в норме выявляется брюшной тип дыхания (диафрагмальный – т.е. формирующийся преимущественно за счет сокращения диафрагмы). С пятилетнего возраста у девочек происходит смена брюшного дыхания на смешанное дыхание. Позже у них наблюдается грудное дыхание (реберное – т.е. осуществляющееся преимущественно за счет работы межреберных мышц).

У мужчин нормальным типом дыхания является брюшное или смешанное, у женщин грудное или смешанное.

Определяют равномерность или отставание одной половины грудной клетки при дыхании.

Число дыханий в минуту равно в положении лежа у здорового человека от 12 до 14, сидя – 16–18, стоя – 18–20. Чем моложе ребенок, тем чаще он дышит. Так, новорожденный делает до 45 дыханий в минуту.

У взрослого при учащении дыхания имеет место тахипноэ, при урежение – брадипноэ. Обычно соотношение дыхания и пульса составляет 1: 4.

Цианоз (от лат. cyanosis – темно-синий) – синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Он может быть генерализованным и интенсивным или, наоборот, отмечаться лишь па губах, носу, кончиках ушей, кончиках пальцев (акроцианоз). Цианоз появляется при повышении в крови редуцированного гемоглобина выше 50 r/л. Легочный цианоз возникает при хронических заболеваниях легких, при некоторых острых заболеваниях: массивных пневмо- и пиопневмотораксе.

Пальпация грудной клетки позволяет выявить болезненность грудной клетки, характер голосового дрожания, определить трение плевры.

Болезненность при невралгии определяется пальпаторно в местах выхода кожных ветвей межреберных нервов, боль усиливается при движении. При переломе ребер определяется болезненность на месте перелома, при смещении отломков определяется хруст. При плеврите боль усиливается при сгибании в здоровую сторону, так как увеличивается экскурсия легкого и усиливается трение плевральных листков.

Голосовое дрожание – это ощущение, которое испытывает ладонь, положенная на поверхность грудной клетки, в то время как больной произносит слова со звуком "р", который производит наибольшую вибрацию голосовых связок: "тридцать три", "Арарат". Колебания голосовых связок передаются по бронхам на грудную клетку. Определение производят на симметричных участках грудной клетки. У мужчин голосовое дрожание в норме сильнее, у женщин – слабее. Оно сильнее над правой верхушкой вследствие того, что правый бронх короче и создает наиболее благоприятные условия для проведения колебаний из гортани. На левой половине грудной клетки оно слабее. Голосовое дрожание может быть ослаблено при слабом голосе (поражение голосовых связок, резкая слабость больных), при утолщении грудной стенки, эмфиземе легких, при отеке гортани, ожирении. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон или не проводится совсем с одной стороны при скоплении в полости плевры жидкости или воздуха, что является препятствием для проведения звука к грудной клетке с бронхов.

При развитии ателектаза вследствие закупорки бронха, т.е. обтурационного ателектаза, также создается препятствие для проведения звука по бронху к грудной клетке, и голосовое дрожание резко ослабляется или не определяется над пораженной долей.

Усиление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается при тонкой грудной клетке. Причины одностороннего усиления голосового дрожания следующие: наличие в легком уплотнения, связанного со свободным приводящим бронхом. При крупозной пневмонии, когда доля легкого становится безвоздушной, отмечается усиление голосового дрожания. При инфаркте легкого развивается участок безвоздушной ткани вследствие нарушения кровоснабжения и закупорки приводящего сосуда.

Вторая причина усиления голосового дрожания – наличие компрессионного ателектаза вследствие скопления в полости плевры жидкости или газа. Легкое становится менее воздушно, поджато к корню, а приводящий бронх свободен.

Третья причина усиления голосового дрожания – это наличие в легком большой полости, не менее 5–6 см в диаметре, связанной со свободным приводящим бронхом. Это может быть туберкулезная каверна, вокруг нее, как правило, имеется воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, а также по условиям резонанса создаются лучшие условия для проведения голосового дрожания.

Топографическая перкуссия дает представление об изменениях границ легких, подвижности легочных краев. С помощью сравнительной перкуссии выявляют характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой или притупленный, тимпанический), зависящий от плотности подлежащей среды.

При аускультации грудной клетки устанавливают характер дыхания (ослабленное, усиленное, везикулярное, бронхиальное) и определяют патологические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры), оценивают соотношение тонов сердца над аортой и легочной артерией для выявления гипертензии малого круга кровообращения.

При обследовании больного с бронхолегочными заболеваниями большое значение имеют функциональные методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности. Понятие дыхательной недостаточности отражает нарушение аппарата внешнего дыхания. В основном функция аппарата внешнего дыхания определяется состоянием легочной вентиляции, легочного газообмена и газовым составом крови.

Функциональные методы исследования используют также для оценки эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности. Спирометрию и спирографию применяют для определения величины и структуры жизненной емкости легких, выявления некоторых нарушений вентиляции; пневмотахометрию и пробу Вотчала – Тиффно – для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны – для выявления диффузионной дыхательной недостаточности. Используют методы исследования газового состава крови и методы диагностики легочного сердца.

Спирография – это метод оценки легочной вентиляции с графической регистрацией дыхательных движений, выражающий изменения объема легких в координатах времени.

Выделяют три основных типа вентиляционных нарушений: обструктивные, рестриктивные и смешанные.

Причины обструктивных вентиляционных нарушений:

  • • сужение просвета мелких бронхов, особенно бронхиол за счет спазма (бронхиальная астма; астматический бронхит);
  • • сужение просвета за счет утолщения стенок бронхов (воспалительный, аллергический, бактериальный отек, отек при гиперемии, сердечной недостаточности);
  • • наличие на покрове бронхов вязкой слизи при увеличении ее секреции бокаловидными клетками бронхиального эпителия или слизистогнойной мокроты;
  • • сужение вследствие рубцовой деформации бронха;
  • • развитие эндобронхиальной опухоли (злокачественной, доброкачественной);
  • • сдавление бронхов извне.

Выделяют следующие признаки обструкции.

  • 1. Жалобы на одышку при ранее допустимой нагрузке или во время простуды.
  • 2. Кашель, чаще со скудным отделением мокроты, вызывающий после себя на некоторое время ощущение тяжелого дыхания (вместо облегчения дыхания после обычного кашля с отделением мокроты).
  • 3. Перкуторный звук не изменен, или вначале приобретает тимпанический оттенок над задне-боковыми отделами легких (повышение воздушности легких).
  • 4. Аускультация: сухие свистящие хрипы. Дыхательные шумы изменяются в следующей последовательности: везикулярное дыхание – жесткое везикулярное – жесткое неопределенное (заглушает хрипы) – ослабленное жесткое дыхание.
  • 5. Более поздними признаками являются удлинение фазы выдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; втяжение межреберных промежутков, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего края легких, появление коробочного перкуторного звука и расширение зоны его распространения.
  • 6. Снижение форсированных легочных проб.

В терапии обструктивной недостаточности ведущее место занимают препараты бронходилатирующего ряда.

Причины рестриктивных вентиляционных нарушений:

  • 1) фиброз легких (интерстициальный фиброз, склеродермия, бериллиоз, пневмокониозы и т.д.);
  • 2) большие плевральные и плевродиафрагмальные сращения;
  • 3) экссудативный плеврит, гидроторакс;
  • 4) пневмоторакс;
  • 5) обширные воспаления альвеол;
  • 6) большие опухоли паренхимы легкого;
  • 7) хирургическое удаление части легкого.

Клинические и функциональные признаки рестрикции.

  • 1. Одышка при физической нагрузке.
  • 2. Учащенное неглубокое дыхание (короткое – быстрый вдох и быстрый выдох, называемый феноменом "захлопывающейся двери"),
  • 3. Экскурсия грудной клетки ограничена.
  • 4. Перкуторный звук укороченный, с тимпаническим оттенком.
  • 5. Нижняя граница легких стоит выше обычного.
  • 6. Подвижность нижнего края легких ограничена.
  • 7. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипы трескучие или влажные.
  • 8. Уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), общей емкости легких (ОЕЛ), снижение дыхательного объема (ДО) и эффективной альвеолярной вентиляции.

Раздельная спирография или бронхоспирография позволяет определить функцию каждого легкого, а следовательно, резервные и компенсаторные возможности каждого из них. Проведение раздельной спирографии показано для определения функциональных показателей у больных, подлежащих хирургическим вмешательствам на легких.

Более четкое представление о нарушении бронхиальной проходимости дает запись кривых скорости воздушного потока при форсированном выдохе (пикфлуориметрия).

Пневмотахометрия является методом определения скорости движения и мощности струи воздуха при форсированном вдохе и выдохе с помощью пневмотахометра. Испытуемый после отдыха, сидя, делает максимально быстро глубокий выдох в трубку (при этом нос отключен при помощи носового зажима). Данный метод, главным образом, используется для подбора и оценки эффективности действия бронходилататоров.

Средние величины для мужчин – 4,0-7,0 л/с, для женщин – 3,0-5,0 л/с.

Мощность выдоха уменьшается не только при бронхоспазме, но также, хотя и в меньшей степени, у больных со слабостью дыхательной мускулатуры и с резкой ригидностью грудной клетки.

Общая плетизмография (ОПГ) – метод прямого измерения величины бронхиального сопротивления R при спокойном дыхании. Плетизмографически лучше выявляются небольшие степени сужения бронхиального дерева.

Оксигемометрия – это определение степени насыщения кислородом артериальной крови. В основе действия оксигемометра лежит принцип фотометрического определения спектральных особенностей гемоглобина. Большинство оксигемометров и оксигемографов не определяют абсолютной величины насыщения артериальной крови кислородом, а дают возможность только следить за изменениями насыщения крови кислородом. В практических целях оксигемометрия применяется для функциональной диагностики и оценки эффективности лечения. В целях диагностики оксигемометрия применяется для оценки состояния функции внешнего дыхания и кровообращения.

Во всех лечебных учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический метод – рентгенография грудной клетки. Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопульмонографию, бронхографию, томографию и др.

Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью которой можно уточнить характер патологического процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей. Биопсия может быть также осуществлена трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакотомия). При необходимости в ряде случаев проводят биопсию париетальной плевры и регионарных лимфатических узлов.

Для этиологического диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких проводят бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериологическую диагностику существенно дополняет определение in vitro степени чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявления этиологической роли некоторых возбудителей (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты. Цитологическое исследование мокроты, плеврального экссудата актуально при онкологических заболеваниях.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы