Фармакотерапия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием броиходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов.

Этиология

Генетическая предрасположенность к атопии (аномальная продукция IgE, возникающая в ответ на контакт с аллергенами) является одним из ведущих факторов, предрасполагающих к развитию БА. По этиологии выделяет атопическую и инфекционно-зависимую БА. Атоническую (неинфекционно-аллергическую) астму вызывают аллергены неинфекционного происхождения: пыльца ветроопыляемых растений, домашняя пыль, соединения кремния, аллергены животных (перхоть, шерсть кошек, собак, лошадей), микроскопические клещи дерматофагоиды, перо и пух; некоторые пищевые продукты (мясо, молоко, яйца, цитрусовые, морская рыба, клубника, орехи, мед, кофе); любые лекарства, но чаще антибиотики и витамины группы В; химические соединения, входящие в состав строительных материалов, красок, косметики, стиральных порошков; соли кадмия, кобальта, никеля, платины; поллютанты (диоксиды серы, азота, кислоты, оксид углерода, озон, табачный дым и др.).

Инфекционно-зависимая БА провоцируется аллергенами бактерий (чаще – различными типами стрепто-, стафило-, пневмококков, кишечной палочки), вирусов, микоплазм, дрожжей и т.п. Отдельно выделяют аспириновую БА.

С 1995 г. под эгидой ВОЗ ведется работа по созданию и совершенствованию руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA – глобальная инициатива при астме).

Патогенез

В основе заболевания лежит воспаление дыхательных путей. Из представлений о воспалительной природе заболевания следует важнейший практический вывод – основой лечения бронхиальной астмы является противовоспалительная терапия. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток и нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией бокаловидных клеток. Воспалительный процесс обусловливает следующие формы обструкции дыхательных путей: острая (возникает вследствие сужения бронхов (бронхоконстрикции), отека слизистой оболочки) и хроническая (связывают с продукцией вязкого бронхиального секрета и нарушением строения бронхов).

Клиника

Основным клиническим проявлением БА является приступ экспираторной одышки. Приступы бронхиальной астмы нередко начинаются с предвестников (чихание, приступообразный кашель), затем возникает удушье с затрудненным укороченным выдохом (экспираторная одышка), сопровождающееся слышимыми с расстояния хрипами. Грудная клетка находится в состоянии максимального вдоха, в дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяют коробочный звук, при аускультации – множество сухих, свистящих хрипов, удлинение фазы выдоха. Приступ заканчивается отделением вязкой мокроты (после введения бронходилататора). Обострение БА (приступ) делится по степени тяжести на легкое обострение, среднетяжелое обострение, тяжелое обострение. Определение тяжести обострений БА приведено в табл. 6.7.

Таблица 6.7

Определение тяжести обострений БА

Показатель

Легкое обострен ие

Среднетяжелое обострение

Тяжелое обострение

Одышка

При ходьбе. Может лежать

При разговоре.

Плач тише и короче, трудности при кормлении. Предпочитает сидеть

В покое. Прекращает принимать пищу. Сидит, наклоняясь вперед

Речь

Предложения

Отдельные фразы

Отдельные слова

Уровень бодрствования

Может быть возбужден

Обычно возбужден

Обычно возбужден

ЧДД

Повышена

Повышена

Высокая (> 30/мин)

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Свистящие хрипы

Умеренные

Громкие

Обычно громкие

ЧСС в минуту

< 100

100-120

> 120

ПСВ

>80%

60-80%

<60%

РаО2

Обычно нет необходимости измерять

> 60 мм рт. ст.

< 60 мм рт. ст.

РаСО2

< 45 мм рт. ст.

< 45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст.

SaO2

>95%

91-95%

<90%

Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.

Бронхолитические препараты, используемые для снятия приступа (обострения) БА. Сальбутамол – агонист р2-адренорецепторов, обладает выраженной бронхолитической активностью; продолжительность действия 4–6 ч; используют в виде таблетированных, ингаляционных (порошок, спрей) и жидких лекарственных форм. р2-Адреностимуляторы необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии ССС (особенно при ИБС и гипертонической болезни), так как эти препараты, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию и аритмии.

Аминофиллин (Эуфиллин) ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает накопление в тканях цАМФ, блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы. Обладает способностью угнетать транспорт ионов кальция через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет бронхи, купирует бронхоспазм.

Эпинефрин (адреналин) – стимулятор а- и β-адрспорецепторов. Используют для неотложной терапии аллергических реакций немедленного типа.

Дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон – при тяжелом обострении БА могут быть назначены ГК короткими курсами.

Лечение тяжелых обострений БА или других бронхообструктивных состояний целесообразно проводить в стационаре, где возможно организовать кислородотерапию и другие необходимые лечебные мероприятия.

Средства доставки бронхорасширяющих препаратов отличаются по эффективности и доступности. Чаще применяют дозирующий аэрозольный ингалятор (ДЛИ) и ДАИ, активируемый вдохом. Средства доставки бронхорасширяющих препаратов перечислены в табл. 6.8.

Таблица 6.8

Средства доставки бронхорасширяющих препаратов

Средство

Рекомендуемая возрастная группа

Комментарии

Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)

> 5 лет

Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика (особенно детям). Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции с целью снижения системной абсорбции

ЛАИ, активируемый вдохом

> 5 лет

Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Не может быть использован ни с одним из существующих спейсеров, кроме "оптимизатора" для данного типа ингаляторов

Порошковый ингалятор (ПИ)

> 5 лет

При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения

Спейсер

> 4 лет

< 4 лет при применении лицевой маски

Использование спейсера снижает оседание препарата в ротоглотке, позволяет применять ДАИ с большей эффективностью, в случае наличия маски (в комплекте со спейсером) может быть использован у детей младше 4 лет

Небулайзер

< 2 лет(пациенты любого возраста, которые не могут использовать спейсер или спейсер/ лицевую маску)

Оптимальное средство доставки ЛС для использования в специализированных отделениях и отделениях интенсивной терапии, а также при оказании неотложной помощи, так как требует наименьших усилий от пациента и врача

Тяжесть течения БА оценивают с учетом трех показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов и объема получаемой больным фармакотерапии.

Классификация тяжести БА представлена в рекомендациях по лечению и профилактике бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, GINA) и отражена в табл. 6.9. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.

Таблица 6.9

Классификация БА по степени тяжести (GINA)

Характеристики

Степень тяжести

интермиттирующая

персистирующая

легкая

средней степени

тяжелая

Дневные симптомы

Больше 1 раза в неделю

Больше 1 раза в неделю, но меньше 1 раза в день

Ежедневно

Ежедневно

Ночные симптомы

Больше 2 раз в месяц

Больше 2 раз в месяц

Больше 1 раза в неделю

Частые симптомы

Обострения

Кратковременные

Нарушают активность и сон

Нарушают активность и сон

Частые обострения

ОФВ, или ПСВ (от должного), %

>80

>80

60–80

<60

Вариабельность ПСВ или ОФВ1,

%

<20

<30

>30

>30

При несовпадении этих показателей ставят степень тяжести по более тяжелому показателю.

Экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания. Уровни контроля БА представлены в табл. 6.10.

Таблица 6.10

Уровни контроля БА (GINA)

Характеристики

Контролируемая БА (все перечисленное)

Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели)

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Нет (больше 2 эпизодов в неделю)

Больше 2 эпизодов в неделю

Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничение

активности

Нет

Есть – любой выраженности

Ночные симптомы/пробуждения

То же

То же

Потребность в препаратах неотложной помощи

Нет (больше 2 эпизодов в неделю)

Больше 2 эпизодов в неделю

Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1)'

Норма

Меньше 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)

Обострения

Нет

1 раз или более в год*

Любая неделя с обострением**

*Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

**По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется.

Ступени лечения бронхиальной астмы представлены в табл. 6.11.

Таблица 6.11

Ступени лечения бронхиальной астмы

Ступень 1

Ступень 2

Ступень 3

Ступень 4

Ступень 5

Обучение

Контроль окружающей среды

По потребности КДБА

По потребности КДБА

Контролирующие препараты

Выбрать одно

Выбрать одно

Добавить одно или более

Добавить одно из двух

Низкие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + ДДБА

Средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА

Оральные ГКС

(наименьшие

дозы)

Модификаторы лейкотриенов

Средние/ высокие дозы ИГКС

Модификаторы лейкотриенов

Лечение

антиIgE

Низкие дозы ИГКС + модификаторы лейкотриенов

Теофиллины

замедленного

высвобожде

ния

Низкие дозы ИГКС + теофиллины замедленного высвобождения

Основой терапии для поддержания длительного контроля за течением БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК).

Ингаляционные глюкокортикоиды – эффективные средства лечения БА (в частности, оказывают выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез). Ингаляционные глюкокортикоиды назначают для лечения БА, если потребность в р2-адреностимуляторах короткого действия возникает чаще 1 раза в день. ИГК необходимо применять регулярно для достижения наилучшего эффекта, симптомы БА обычно становятся менее выраженными к 3–7-му дню лечения. ИГК вызывают значительно меньше побочных эффектов, чем системные ГК, и в рекомендованных дозах, в отличие от системных, как правило, не вызывают задержки роста у детей. Однако при длительном лечении ИГК рекомендован антропометрический контроль.

Беклометазон дипропионат (БДП), будесонид (БУД), флутиказон пропионат (ФП), флунизолид (ФЛУ), триамцинолоп ацетонид (ТА), мометазон фуроат (МФ) обладают примерно одинаковой эффективностью, но флутиказон в 2 раза активнее прочих. Липофильность (определяет селективность и время действия) наибольшая у будесонида и флутиказона. При длительном применении ИГК в высоких дозах возможно развитие глаукомы и катаракты. Высокие дозы беклометазона, будесонида и флутиказона могут влиять на обмен веществ в костной ткани (но повышение риска развития остеопороза не выявлено).

Учитывая возможность побочных эффектов, ИГК нужно применять в минимальных эффективных дозах. Следовательно, если симптомы БА контролируемы на протяжении нескольких недель, дозу препарата постепенно снижают, предупредив пациента, что при обострении или снижении пиковой скорости выдоха (ПСВ) нужно вернуться к прежней дозе.

Обострение БА лечат короткими курсами системных ПК, причем начинают с высоких доз, например 30–60 мг преднизолона ежедневно в течение нескольких дней, постепенно снижая дозу, если достигается контроль проявлений БА.

При постоянных симптомах БА, когда другие противоастматические средства малоэффективны, может возникнуть необходимость в длительном применении системных ГК; в этом случае их назначают на фоне ИГК, что позволяет использовать минимальную дозу принимаемых внутрь ГК.

Системные глюкокортикостероиды (СГК). Таблетированные ГК лучше принимать однократно в утренние часы (для уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола) в наименьшей дозе, позволяющей достигнуть контроля симптомов БА. Побочные действия СГК: остеопороз, угнетение надпочечников, артериальная гипертензия, сахарный диабет, катаракта, глаукома, ожирение, мышечная слабость.

Стабилизаторы мембран тучных клеток. Кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен более эффективны у детей (старше 4 лет), чем у взрослых. При регулярных ингаляциях снижают частоту обострений БА, а также позволяют уменьшить дозы бронходилататоров и системных ГК. В целом профилактическое применение препаратов этой группы менее эффективно, чем ИГК.

Стабилизаторы мембран тучных клеток применяют также для предупреждения симптомов БА, вызванных физической нагрузкой; ингаляцию проводят за 30 мин до предполагаемой нагрузки.

Оценку эффективности терапии препаратами целесообразно проводить после 4–6 недель лечения. В начале лечения препараты обычно применяют 3–4 раза в день, при достижении оптимального терапевтического эффекта возможен переход на поддерживающую дозу, подбираемую индивидуально.

Стабилизаторы мембран тучных клеток неэффективны при купировании обострения БА.

Кромоглициевая кислота (интал) используется при БА (включая БА, провоцируемую физической нагрузкой) у детей и взрослых (профилактика и лечение), пищевой аллергии.

Противопоказание: гиперчувствительность. Побочные эффекты: симптомы раздражения верхних дыхательных путей: кашель, явления бронхоспазма. В подобных случаях прием препарата прекращают. Следует предупредить пациента о необходимости регулярного приема препарата в отличие от приема лекарственных средств, используемых для уменьшения бронхоспазма эпизодически. При беременности и кормлении грудью назначают с осторожностью.

Нсдокромил (Тайлед® Минт) назначают при заболеваниях дыхательных путей с обратимой бронхиальной обструкцией: БА различного генеза, в том числе БА физических усилий, хронический обструктивный бронхит, бронхоспастические реакции, вызываемые холодным воздухом, аллергенами, атмосферными загрязнениями. Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст до 12 лет. Предостережения: с осторожностью назначают в I триместре беременности. Побочные эффекты – см. кромоглициевая кислота; головная боль, тошнота, рвота, боль в животе.

Ингаляционно взрослым (включая лиц пожилого возраста) и детям старше 12 лет назначают два вдоха (4 мг) 4 раза в сутки, при необходимости до 6–8 раз в сутки. Дополнительно профилактически можно принимать непосредственно перед физической нагрузкой. По достижении адекватного контроля над симптомами БА возможен переход на поддерживающую терапию по два вдоха 2 раза в сутки.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) блокируют действие лейкотриенов, в частности предупреждая избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой оболочки, ослабляя гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. Показания: БА легкой и средней степени тяжести, которая плохо контролируется И ГК и агонистами Р2-адренорецепторов, профилактика приступов удушья при БА физического усилия. Противопоказания: гиперчувствительность, выраженная печеночная и (или) почечная недостаточность, детский возраст (до 6 лет). Предостережения: с осторожностью использовать у пожилых пациентов, беременных, больных с системным аллергическим эозинофильным васкулитом, при кормлении грудью. Побочные эффекты: головная боль, бессонница, артралгия, миалгия; боль в животе, диспепсические явления, сухость во рту, аллергические реакции.

Монтелукаст (Сипгуляр) назначают взрослым – 10 мг 1 раз в день (перед сном); детям 6–14 лет – 5 мг перед сном.

Зафирлукаст (Аколат) применяют по 20 мг 2 раз в день. Детям до 12 лет применять не рекомендуется.

Для лечения хронического бронхита (в том числе обструктивного) и в качестве дополнительной поддерживающей терапии БА легкой и средней степени тяжести рекомендуют противовоспалительное средство фенспирид.

Элиминация аллергенов, бытовых, эпидермальных и других – основа лечения БА. Она является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшения частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.

В плане профилактики БА большое значение имеют здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранением плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других НПВС у детей с атопией.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >