ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В результате изучения главы студент должен:

знать

  • • основные симптомы и синдромы при эндокринных заболеваниях;
  • • характеристики методов диагностики заболеваний и контроля эффективности и безопасности применения лекарственных средств у больных с заболеваниями эндокринной системы;
  • • симптомокомплекс сахарного диабета I и II типов;
  • • принципы современной терапии сахарного диабета с учетом особенностей этиологии и степени тяжести заболевания у конкретного больного;
  • • клиническую фармакологию гипогликемических лекарственных средств;
  • • осложнения сахарного диабета;
  • • принципы фитотерапии, особенности лечения у больных различных возрастных групп;
  • • клиническое значение внутрипочечной гипертензии, дислипидемии, реологических свойств крови и способы их коррекции;

уметь

• выбирать лекарственные средства при эндокринных заболеваниях с учетом их преимуществ и побочных эффектов;

владеть навыками

  • • сравнения клинической эффективности различных препаратов инсулина, синтетических противодиабетических средств;
  • • выбора лекарственных средств при эндокринных заболеваниях;
  • • предупреждения и устранения побочных эффектов.

Жалобы больных заболеваниями эндокринной системы часто мало специфичны для определенной эндокринной патологии. Анализ этих жалоб нередко конкретизируется лишь после осмотра больного. Головные боли, утомляемость, нарушения сна могут наблюдаться при тиреотоксикозе, акромегалии, болезни Иценко – Кушинга, феохромоцитоме и др. При этих же заболеваниях могут выявляться и признаки нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, одышка). Судороги бывают при гипопаратиреозе, синдроме Конна. Анорексия характерна для больных аддисоновой болезнью, повышенный аппетит – для больных акромегалией, болезнью Иценко – Кушинга, сахарным диабетом. При некоторых заболеваниях возможны нарушения со стороны центральной нервной системы, изменения психики, расстройства половой сферы или особенности ее развития.

Осмотр – один из самых информативных методов обследования при эндокринных болезнях, многие из которых характерным образом изменяют внешность больного. При одних заболеваниях отмечается ожирение определенного типа (адипозогенитальная дистрофия, болезнь Иценко – Кушинга), при других – похудание (несахарный диабет), изменения роста (гигантизм, карликовость), акромегалия – признаки поражения гипофиза. При осмотре выявляются такие признаки эндокринной патологии, как глазные симптомы и зоб (при тиреотоксикозе), лунообразное лицо (при болезни Иценко – Кушинга), утолщение носа, языка, губ (при акромегалии), катаракта, пиорея, стоматит (при сахарном диабете). Диагностическое значение имеют нарушения окостенения (при гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме и др.), порядка прорезания зубов.

Пальпация эндокринных желез может дать представление о величине, форме, консистенции щитовидной железы, крупных опухолей надпочечников, поджелудочной железы, о состоянии яичников и яичек (опухоли, аплазия и др.).

Перкуссия и аускультация при диагностике заболеваний эндокринной системы нс имеют большого значения, однако их используют для исследования сердечно-сосудистой системы, вовлекаемой в патологический процесс под влиянием изменений нейрогормональной регуляции (например, при феохромоцитоме, диффузном токсическом зобе).

Симптомы Хвостека, Труссо и Люста объединяют в группу "спазмофилических симптомов". Они становятся положительными при изменении количества кальция в крови (он отвечает за мышечное сокращение).

Для проверки спазмофиличсских симптомов больного укладывают на кровать без подушки. Ноги выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища.

Симптом Хвостек – осуществляют непосредственную перкуссию под глазницей в месте выхода тройничного нерва. Симптом считается положительным, если происходит непроизвольное сокращение мышц века (иногда может наблюдаться подергивание еще и верхней губы). Проверяется последовательно с двух сторон.

Симптом Труссо – существуют два способа проверки симптома: с использованием жгута (применяется редко) и без него. В первом случае жгут накладывается на середину плеча больного, во втором случае в этой же области двумя руками производят сжатие, стараясь захватить все мягкие ткани плеча. Положительным симптом считается, если в результате сжатия пальцы больного приняли вынужденное положение в виде руки акушера (рука акушера – это согнутые IV и V пальцы и разогнутые I, II и III, причем I палец отведен от ладони). Проверяется последовательно на обеих руках.

Симптом Люста – симптом проверяется при помощи перкуссионного молоточка или при помощи непосредственной перкуссии пальцами. Осуществляют непосредственную перкуссию по головке малой берцовой кости. Симптом считается положительным, если в ходе его проверки возникло непроизвольное отведение стопы. По некоторым данным вместо перкуссии можно использовать пережатие на уровне средней трети голени (аналогично рефлексу Труссо). Проверяется последовательно на обеих ногах.

Для диагностики болезней эндокринной системы важно использование дополнительных методов. Проводят общие и специальные антропометрические измерения, обращая внимание на соответствие роста и массы тела, соразмерность отдельных его частей. Термометрия тела позволяет выявить нарушения терморегуляции при поражениях гипофиза, щитовидной железы, яичников. Повышается температура при диабетической коме, тиреотоксическом кризе.

Часто используют рентгенологические, радиоизотопные, различные лабораторные, в частности химические, биологические, методы. Широко применяют гистологическое и цитоморфологическое исследования (в частности, для изучения полового хроматина, семенной жидкости, слизи канала шейки матки, исследования биоптатов эндометрия, ткани эндокринных желез). Рентгенодиагностика служит для выявления ряда характерных изменений внутренних органов, скелета и структурных изменений желез внутренней секреции (надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы). Большое место отводится радиоизотопным исследованиям эндокринных желез (в частности, щитовидной железы, поджелудочной железы) с помощью сканирования, сцинтиграфии. Ультразвуковую диагностику используют для исследования гипофиза, поджелудочной железы, половых органов.

При нарушениях эндокринной регуляции изменяется химический состав жидких сред организма, в том числе и наиболее доступных для лабораторных исследований – крови, мочи. Имеет значение оценка состояния минерального и водного обмена, кислотно-щелочного равновесия, окислительных процессов в организме, нервно-мышечной возбудимости. Нарушения водно-электролитного обмена связаны чаще с дисфункцией коры надпочечников, обмена кальция – с патологией паращитовидных желез, обмена йода – с дисфункцией щитовидной железы; обмен неорганического фосфора во многом зависит от обмена кальция. Суждения об углеводном обмене строятся на основании не только одномоментного определения содержания сахара в крови и в моче, но и характеристик различных сахарных кривых, данных нагрузочных и фармакологических проб.

Весьма важной частью эндокринологического обследования является количественное определение различных гормонов в крови и других биологических жидкостях, осуществляемое специальными лабораториями. При заболеваниях половой сферы исследуют гонадотропные гормоны, в том числе фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, и секретируемые под их влиянием фолликулярный гормон, прогестерон, а также тестостерон. В диагностике заболеваний гипофиза и коры надпочечников большое значение имеют исследования адренокортикотропного гормона, альдостерона, глюкокортикоидов и других кортикостероидов, соматотропного гормона, вазопрессина, окситоцина. Для диагностики заболеваний щитовидной железы и контроля эффективности терапии исследуют содержание в крови трийодтиронина, тироксина. Функцию мозгового вещества надпочечников оценивают по содержанию в крови и моче адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов. Нормальные уровни основных гормонов и некоторых биохимических показателей в сыворотке крови у женщин приведены в табл. 14.1.

При нейроэндокринных заболеваниях в обследовании участвуют невропатолог, психиатр, офтальмолог и другие специалисты.

Таблица 14.1

Нормальные уровни основных гормонов и некоторых биохимических показателей в сыворотке крови у женщин

Исследуемые показатели

СИ

Альтернативные

единицы

Коэффициент

пересчета

Дегидроэпиандростерон (ДГЕА)

7,0–52,0 нмоль/л

2,0–15,0 мг/л

3,467

Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЕА-с):

женщины в перименопаузе

2,2-9,2 ммоль/л

820–3380 нг/мл

0,002714

женщины в постменопаузе

0,3-1,7 ммоль/л

110-610 нг/мл

0,002714

17-кетостероиды

14–52 ммоль/л

4–15 мг/дл

3,467

Кальций:

ионизированный

1–1,5 ммоль/л

4–4,6 мг/дл

0,2495

общий

2,2-2,6 ммоль/л

9–10,5 мг/дл

0,2495

Общий холестерол

< 5,20 ммоль/л

< 200 мг/дл

0,02586

Липопротеиды высокой плотности

> 1,29 ммоль/л

> 50 мг/дл

0,02586

Липопротеиды низкой плотности

< 3,36 ммоль/л

< 130 мг/дл

0,02586

С-пептиды в плазме

0,5-2 мг/л

0,5–2 нг/л

1,0

Глюкоза в плазме

50–100 нг/л

50–100 нг/мл

1,0

Эстрадиол

70–220 нмоль/л

20–60 нг/мл

3,671

Эстрадиол в овуляторную фазу

> 740 нмоль/л

> 200 нг/мл

3,671

Прогестерон:

лютеиновая фаза

6–64 нмоль/л

2–20 нг/мл

3,180

фолликулярная фаза

< 6 нмоль/л

< 2 нг/мл

3,180

Тестостерон

< 3,5 нмоль/л

< 1 нг/мл

3,467

Гонадотропины в плазме:

Базальный уровень

ФСГ

5-20 МЕ/л

5–20 мМЕ/мл

1,0

ЛГ

5-25 МЕ/л

5–25 мМЕ/мл

1,0

Овуляторный пик:

ФСГ

12-30 МЕ/л

12–30 мМЕ/мл

1,0

ЛГ

25-100 МЕ/л

25–100 мМЕ/мл

1,0

Показатели в пубертате:

ФСГ

< 5 МЕ/л

< 5 мМЕ/мл

1,0

ЛГ

< 5 МЕ/л

< 5 мМЕ/мл

1,0

ХГЧ у небеременных женщин

< 3 МЕ/л

< 3 мМЕ/мл

1,0

Пролактин

2–15 мг/л

2–15 нг/мл

1,0

Тироксин (Т4)

51–42 нмоль/л

4–11 мг/дл

12,87

Трийодтиронип (Т3)

1,2-3,4 нмоль/л

75–220 нг/дл

0,01536

Сахарный диабет относится к числу часто встречающихся, но редко диагностируемых заболеваний, так как имеет множество "масок". Распространенность сахарного диабета среди населения в настоящее время составляет около 10%. Каждые 10–15 лет общее число больных удваивается. Кроме вышеуказанного, у 30–35% пациентов выявляется скрытый, ранее не обнаруженный диабет.

Исторический экскурс

В 1901 г. русский ученый Л. В. Соболев обнаружил в поджелудочной железе панкреатические островки, вырабатывающие гормоны, и установил, что развитие сахарного диабета связано с выпадением внутрисекреторной функции островковой ткани поджелудочной железы.

В 1972 г. в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР под руководством академика Η. Λ. Юдаева был синтезирован инсулин человека.

В 2006 г. ООН определила сахарный диабет как самый опасный вызов мировому сообществу и приняла Резолюцию по борьбе с этой болезнью, в которой говорится о всемирной угрозе сахарного диабета и его осложнений, влекущих за собой опасность для здоровья всех наций, а также важные медико-социальные, экономические и этические проблемы.

В основе патогенетического механизма развития диабета 1 тина – инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) лежит недостаточность производства инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (β-клетками поджелудочной железы), вызванное их разрушением под влиянием тех или иных патогенных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунные заболевания и др.). Структура инсулина представлена на рис. 14.1. Диабет I типа составляет 10–15% всех случаев диабета и в большинстве случаев развивается в детском или подростковом возрасте. Для этого типа диабета характерно появление основных симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени.

В настоящее время в патогенезе СД I типа выделяют шесть стадий. Первая стадия: генетически предрасположенный, ассоциированный с HLA потенциальный ИЗСД. Нет ни атоиммунных, ни биохимических нарушений. Диагностируется по наличию антигенов высокого риска системы HLA. Вторая стадия: повреждающее действие факторов внешней среды (в том числе диабетогенных вирсов) на β-клетки. Третья стадия: активный аутоиммунный процесс, характеризующийся образованием антител к островковым клеткам и антител к инсулину, деструкцией β-клеток Т-лимфоцитами. Первоначально секреция инсулина не нарушается, сохраняется нормогликемия. На четвертой стадии в результате деструкции части β-клеток отмечается снижение секреции инсулина в ответ па введение глюкозы при сохранении нормогликемии натощак. Пятая стадия: явный ИЗСД. Клиническая манифестация заболевания развивается остро после гибели 80–90% β-клеток, при этом сохраняется остаточная секреция инсулина. Эта стадия болезни диагностируется в течение первого года жизни. Четвертая стадия характеризуется полной деструкцией β-клеток и абсолютной инсулиновой недостаточностью. Это приводит к таким осложнениям заболевания, как кетоацидоз и диабетическая кома, заканчивающимся смертью больного. Течение СД I типа представлено на рис. 14.2.

Структура инсулина

Рис. 14.1. Структура инсулина

Течение СД I типа

Рис. 14.2. Течение СД I типа:

по горизонтальной оси – время; годы – срок хронической фазы, месяц – срок дебюта

Критерии диагностики сахарного диабета.

  • 1. Клинические: полиурия – полидипсия – полифагия – потеря массы тела – энурез – сухость слизистых оболочек – зуд кожи и слизистых – повышенная нервная возбудимость – головная боль – боль в животе, тошнота, рвота (особенно при ДКЛ) – диабетический румянец – запах ацетона изо рта – стоматит, в том числе ангулярный стоматит – частые инфекции – фурункулез, ячмени; – нарушения зрения.
  • 2. Обязательные лабораторные: гипергликемия – глюкозурия – гликемия более 8,88 ммоль/л – кетонурия.
  • 3. Дополнительные лабораторные: С-пептид в сыворотке крови снижен или отсутствует – повышен уровень гликозилированного гемоглобина – наличие аутоантител к антигенам β-клеток, к инсулину.

Лечение. Основным методом являются инъекции инсулина, нормализующие обмен веществ организма. В отсутствие лечения диабет I типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжелых осложнений.

Для лечения детей и подростков рекомендованы к использованию только человеческие генно-инженерные инсулины или инсулиновые аналоги. Используют препараты ультракороткого, короткого действия, средней длительности, длительного действия и смеси инсулинов разной длительности действия в различном соотношении. Типы препаратов инсулина и аналогов и длительность их действия представлены в табл. 14.2.

Таблица 14.2

Типы препаратов инсулина и аналогов и длительность их действия

Препарат инсулина или аналога инсулина

Начало действия

Пик

действия

Максимальная

длительность

действия

Короткого действия инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Хумулин® Регуляр, Инсуман® Рапид ГГ) '

30 мин

1-3 ч

6–8 ч

Аналоги инсулина быстрого действия (инсулин асиарт: Новорапид® Пенфилл®, Новорапид® Флексией®; инсулин лизпро: Хумалог®; инсулин глулизин: Апидра®)

10–20 мин

1-3 ч

3–5 ч

Длительного действия (инсулин-изо- фан [человеческий генно-инженерный]: Хумулин® ППХ: Инсуман® базал ГТР; Ринсулин® НИХ; Возулим-Н)

1-2 ч

4-12 ч

18-24 ч

Аналоги инсулина длительного действия: инсулин гларгин (Лантус®)

1-2 ч

Беспиковые

11-24 ч

Инсулин детемир (Левемир® Пенфилл®)

16-24 ч

Заранее смешанный 50/50: инсулин лизпро двухфазный (Хумалог® Микс 50)

10–20 мин

4-12 ч

18-24 ч

Заранее смешанный 30/70 (инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]: РОСИНСУЛИН М микс 30/70, Возулим – 30/70; Хумулин® М3)

0,5-1 ч

5-9 ч

18-24 ч

Заранее смешанный 25/75 инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] (Инсуман® Комб 25 ГТ)

30–60 мин

2–4 ч

12-19ч

Заранее смешанный аналог инсулина инсулин деглудек + инсулин аспарт (Райзодсг® Пснфилл®); инсулин аспарт двухфазный (Ново- микс® 30 Пенфилл®); инсулин лизпро двухфазный: Хумалог® Микс 50, Хума- лог® Микс 25, НовоМикс®30

10–20 мин

1-3 ч 4-12 ч

18-24 ч

Аналоги инсулина сверхдлительного действия: инсулин деглудек (Тресиба® Пенфилл®)

0,5-1 ч

Беспиковые

48 ч

Критерии компенсации сахарного диабета.

  • 1. Идеально – нормогликемия, аглюкозурия. Ориентировочно: гликемия натощак и перед каждым приемом пищи 10 ммол/л, глюкозурия 5% сахарной ценности у больных с тяжелым течением.
  • 2. Стабильное течение болезни (хорошее самочувствие, стабильная гликемия и глюкозурия в течение суток: шах – min = 4,4-5,5 ммоль/л, глюкозурия в пределах 1%).
  • 3. Отсутствие гипогликемических состояний.
  • 4. Нормальные размеры печени.
  • 5. Нормальные показатели липидного обмена и контринсулярных гормонов.
  • 6. Нормальные показатели физического и полового развития.
  • 7. Высокий уровень интеллектуальной и физической работоспособности.

Диабет II типа обусловлен снижением чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который на начальных стадиях заболевания синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах. Диета и снижение веса пациента в некоторых случаях помогают нормализовать углеводный обмен организма и снизить синтез глюкозы на уровне печени. Однако с течением заболевания выделение инсулина β-клстками поджелудочной железы снижается, что делает необходимыми инъекции.

Диабет II типа составляет 85–90% всех случаев заболевания, наиболее часто развивается у людей старше 40 лет и, как правило, связан с ожирением. Заболевание протекает медленно. Для него характерны второстепенные симптомы; кетоацидоз развивается редко. С течением времени развиваются такие осложнения, как микро- и макроангиопатия, нефро- и нейропатия, ретинопатия и др.

Причинами развития сахарного диабета II типа – инсулинонезависимого сахарного диабета (ИНСД) являются: генетическая предрасположенность; ожирение, часто связанное с перееданием (от 80 до 90% людей с этой болезнью страдают избыточным весом), заболевания эндокринной системы: патология гипофиза, щитовидной железы (гипо- и гиперфункция), коры надпочечников. Сахарный диабет может возникнуть как осложнение при вирусных заболеваниях (гриппе, вирусном гепатите, вирусе герпеса и др.), панкреатите.

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся следующие.

  • • Полиурия – усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счет растворенной в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует).
  • • Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) – обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.
  • • Похудание (особенно характерно для диабета I типа) – частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных.
  • • Слабость – обусловлена повышенным распадом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета I типа (ИЗСД). Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжение долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как I (ИЗСД), так и II типа (ИНСД):

  • • зуд кожи и слизистых (вагинальный зуд);
  • • гнойничковые поражения кожи, трудно поддающиеся лечению;
  • • сухость во рту;
  • • общая мышечная слабость;
  • • прогресссирующий кариес;
  • • нарушение зрения.

Первые симптомы сахарного диабета являются следствием высокого содержания сахара в крови и проявляются в усиленном образовании мочи, больной мочится много и часто (полиурия), чрезмерное мочеотделение вызывает чрезмерную жажду (полидипсию). Поскольку с мочой человек теряет много калорий в виде глюкозы, наблюдается повышенное чувство голода, появляется "волчий" аппетит. Кроме этого при сахарном диабете могут беспокоить сонливость, быстрая утомляемость, зуд в области промежности, снижение остроты зрения, зябкость конечностей и т.д.

Повышенное содержание сахара в крови при сахарном диабете со временем приводит к повреждению кровеносных сосудов сердца, мозга, глаз, почек, нижних конечностей и развитию тяжелых осложнений (инфарктов, инсультов, отслоению сетчатки глаз с развитием слепоты, почечной недостаточности, гангрены нижних конечностей).

В традиционной медицине лечение сахарного диабета заключается в назначении инсулина и сахароснижающих средств. Главная опасность при такой коррекции – передозировка этих препаратов, в результате чего содержание сахара в крови может резко снизиться и привести к так называемой гипогликемической коме и даже смерти больного. Подобрать препараты инсулина и их оптимальные дозировки бывает довольно сложно, так как необходимо учитывать множество факторов: насколько меняется физическая активность больного в течение дня, насколько четко контролируется уровень сахара в крови, насколько стабильно у пациента содержание сахара, с учетом пищевого рациона, калорийности пищи, и т.д.

Диетотерапия – снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Диетотерапия диабета I типа (ИЗСД) эффективна только в сочетании с инсулинотерапией.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >