КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

В результате изучения главы студент должен:

знать

  • • основные симптомы неотложных состояний: коллапса, гипертонического криза, приступа стенокардии, острого коронарного синдрома (острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии), острой сердечной недостаточности, пароксизма наджелудочковой тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, пароксизма желудочковой тахикардии, приступа Морганьи – Адамса – Стокса,тромбоэмболии легочной артерии;
  • • фармакокинетику, фармакодинамику, показания, противопоказания, нежелательные лекарственные реакции, взаимодействие лекарственных средств, применяемых при неотложных состояниях;

уметь

• выбирать медикаментозное лечение конкретному пациенту при вышеназванных состояниях;

владеть навыками

• обеспечения эффективной и безопасной терапии неотложных состояний.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия острого инфаркта миокарда (ОИМ), инфаркта миокарда с подъемом сегмента 57' (ИМп57), ИМ без подъема сегмента 57 на ЭКГ, ИМ, диагностированного но изменениям уровня ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, а также нестабильной стенокардии. Диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии представлена на рис. 16.1.

Термин ОКС был введен в клиническую практику для применения некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, до окончательного диагноза ИМ. Было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента 57 относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента 57 вверх (подъеме 57) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема 57эта терапия неэффективна. Подъем сегмента 57– как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия 57, изменения зубца 7) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом.

Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать "скорую помощь" и снова принять нитроглицерин. Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков.

Диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

Рис. 16.1. Диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии:

ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом ST. ИМбп – инфаркт миокарда без подъема ST

У больных с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости разумно использовать транквилизаторы (минимальные дозы производных бензодиазенина ограниченный период времени). Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2–8 л/мин показано при артериальной гипоксемии. Нитроглицерин быстро и эффективно действует при применении перорально (стандартные таблетки по 0,4 мг под язык с интервалом 5 мин). Может использоваться также аэрозоль (спрей) нитроглицерина в той же дозе и с теми же интервалами. Предпочтительнее внутривенная инфузия, так как именно при этом способе введения легче подобрать индивидуальную дозировку препарата. Противопоказания для нитратов при ИMпST: артериальная гипотензия (САД < 90–95 мм рт. ст.); выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС < 50 ударов в минуту) или тахикардия (ЧСС > 100 ударов в минуту у больных без выраженного застоя в легких). Другие противопоказания: прием ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 24–48 ч.

Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов различного механизма действия – АСК и клопидогрела – показано всем больным независимо от проведения реперфузионной терапии низкофракционными гепаринами (НФГ) как сопровождение ТЛТ, вводится внутривенно в течение 48 ч. При этом первоначально вводят внутривенно болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 ME) и начинают постоянную внутривенную инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ. Эноксапарин следует вводить под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. За 15 мин до первой подкожной инъекции следует ввести внутривенно болюсом 30 мг препарата. Каждая из первых 2 доз для подкожного введения не должна превышать 100 мг. Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Наиболее частым осложнением гепаринотерапии являются кровотечения. Поэтому во время лечения необходимо активно искать признаки кровотечения, определять состав красной крови.

Новой группой антитромботических препаратов являются пентасахариды, один из представителей которых – фондапаринукс – успешно прошел клинические испытания при ОКС. Фондапаринукс избирательно блокирует активированный Х-фактор свертывания крови, предотвращая таким образом образование тромбина. Вводится подкожно и применяется в единой дозе 2,5 мг. Так же, как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Преимущество фондапаринукса в том, что он вводится лишь 1 раз в сутки. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. При неосложненном течении ИМпST использование антикоагулянтов непрямого действия ни в остром периоде заболевания, ни в последующем не оправдано. Основа традиционной терапии всех проявлений острого коронарного синдрома – раннее назначение β-адреноблокаторов, при этом прежде всего следует иметь в виду β1-селективные препараты с липофильными свойствами (метопролол, бисопролол, карведилол) как обладающие кардиопротективным эффектом. Благотворное действие при ИМ свойственно всем препаратам этого класса, за исключением обладающих внутренней симпатомиметической активностью. Абсолютные противопоказания к использованию β-блокаторов при ИМп: кардиогенный шок, тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения, аллергия. Относительные противопоказания: СН, признаки низкого сердечного выброса, САД <100 мм рт. ст., ЧСС < 60 ударов в минуту, удлинение интервала Р – Q > 0,24 с, АВ-блокада II–III степени у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, обструктивная болезнь легких в анамнезе, а также наличие факторов риска возникновения кардиогенного шока (например, возраст больше 70 лет). У больных с существенным нарушением сократимости ЛЖ начинать лечение следует с минимальных доз β-блокаторов. Также в ряде исследований продемонстрирован положительный эффект инфузии триметазидина (предуктал) при выполнении коронарной ангиопластики, постановке стентов – т.е. при артифициальных формах острого коронарного синдрома. ИАПФ широко применяются как в остром периоде ИМп, так и после выписки из стационара. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. ИАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ < 40%), симптомами СИ, СД. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования иАПФ. ИАПФ следует применять с первых суток заболевания. Валсартан оказывает эффект, сравнимый с эффектом иАПФ. Начальная доза валсар- тана составляет 20 мг в сутки; при хорошей переносимости дозу препарата постепенно увеличивают вплоть до 160 мг 2 раза в сутки. Учитывая, что ни монотерапия блокаторами рецептора ангиотензина II, ни их комбинация с иАПФ не имеют видимых преимуществ перед монотерапией иАПФ, применение блокаторов рецептора ангиотензина II ограничивают случаями, когда у больных ИМп со сниженной сократительной функцией ЛЖ или АГ имеется непереносимость иАПФ. Целесообразно также поддерживать концентрацию калия в крови > 4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния > 1 ммоль/л (2 мэкв/л). Нарушение содержания электролитов в крови, в частности снижение концентрации калия, при ИМп наблюдается настолько часто, что внутривенная инфузия препаратов солей калия – почти универсальное мероприятие в начальном периоде заболевания.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

  • • ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
  • • ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес.;
  • • опухоль мозга, первичная и метастазы;
  • • подозрение па расслоение аорты;
  • • наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
  • • существенные закрытые травмы головы в последние 3 мес.;
  • • изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплазу) и его модификацию – тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (пуролазу). Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также пуролазы заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена – алтеплаза вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100–200 мл дистиллированной воды или 0,9%-ного раствора хлорида натрия) но схеме "болюс + инфузия". Доза препарата 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

Низкомолекулярный гепарин (средняя молекулярная масса около 4500 Д) – эноксапарин, не влияя па частоту реперфузии КА, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с НФГ. Первую дозу эноксапарина (внутривенно болюсом в дозе 30 мг) следует ввести перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (первая доза через 15 мин после внутривенного введения) до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. У лиц 75 лет и старше для профилактики геморрагического инсульта внутривенно болюс эноксапарина не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг. Уменьшается доза препарата и при почечной недостаточности.

Синтетический ингибитор активированного фактора X (Ха) – фондапаринукс (арикстра) повышает эффективность лечения ИМп при ТЛТ с помощью стрептокиназы и может с успехом применяться при повышенной опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной тромбоцитопении. Антитромботическая активность является результатом селективного угнетения фактора Ха, опосредованного антитромбином III. Первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести внутривенно перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но нс более 8 дней.

Осложнения ОИМ

Отек легких. Медикаментозная терапия первой линии – препараты ИМп, уменьшающие приток крови к сердцу: органические нитраты, морфин, диуретики. В случае неэффективности электрической кардиоверсии или быстром возобновлении аритмии показаны антиаритмические препараты. Предпочтительно внутривенное введение амиодарона в дозе 300 мг (или 5 мг/кг) за 10–60 мин, в последующем при необходимости повторно по 150 мг каждые 10–15 мин или начало суточной инфузии препарата в дозе 900 мг.

Для устранения пароксизма суправентрикулярной тахикардии могут использоваться следующие приемы:

  • • внутривенное введение трифосаденина (натрия аденозинтрифосфат) (6 мгза 1–2 с, при сохранении аритмии через 1–2 мин 12 мг, при необходимости через 1–2 мин еще 12 мг);
  • • внутривенное введение β-блокаторов (метопролола до 15 мг, пропранолола до 10 мг дробно за несколько приемов);
  • • внутривенное введение дилтиазема 20 мг (0,25 мг/кг) за 2 мин с последующей инфузией 10 мг/ч;
  • • внутривенное введение дигоксина 8–15 мкг/кг (0,6-1,0 мг у больного массой 70 кг), половина дозы сразу, оставшаяся дробно в последующие 4 ч.

Профилактическое применение лидокаина при остром ИМ нс оправдало себя, так как, несмотря па снижение частоты первичной ФЖ, летальность увеличивается за счет более частого развития асистолии. Вместе с тем, применение лидокаина возможно для предотвращения повторных случаев первичной ФЖ, во всяком случае, в течение ближайших 24 ч.

Синусовая брадикардия, приводящая к существенным нарушениям гемодинамики, паузы > 3 с или синусовая брадикардия с ЧСС < 40 ударов в минуту в сочетании с артериальной гипотонией или недостаточностью кровообращения ИМп показание к внутривенному введению атропина (по 0,5-1,0 мг каждые 5 мин; общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг). При сохранении гемодинамически значимой брадикардии следует начать временную чрескожную или эндокардиальную ЭС (электростимуляция) (предпочтительно предсердную). При сохранении выраженной дисфункции синусового узла на протяжении нескольких суток следует оценить целесообразность постоянной ЭС.

Медикаментозное лечение поперечных блокад сердца менее эффективно. Лучший результат дает внутривенное введение атропина (по 0,5–1 мг каждые 5 мин до общей дозы, не превышающей 0,04 мг/кг). Медикаментозное лечение шока при ИМпбТ начинается с введения добутамина и допамина. Добутамин обладает умеренно выраженным периферическим артериодилатирующим эффектом (в малых дозах – 2–10 мкг/кг в минуту), который при больших скоростях введения (до 20 мкг/кг в минуту) может смениться вазоконстрикторным, и умеренным позитивным инотропным действием. Допамин обладает сходными характеристиками, но в отличие от добутамина обладает более выраженным вазоконстрикторным действием (при средних и высоких дозировках >10 мкг/кг в минуту) и более выраженным позитивным хронотронным эффектом. Важное свойство допамина – снижение сосудистого сопротивления в почках и других внутренних органах при малых скоростях инфузии (2–5 мкг/кг в минуту). Допамин в малых дозах усиливает действие диуретиков, и эта комбинация широко применяется, если эффективность монотерапии мочегонными средствами недостаточна. В некоторых случаях шока при ИМп при неэффективности каждого из этих препаратов рекомендуется их совместное введение. Оптимальная дозировка допамина и добутамина подбирается индивидуально под контролем параметров центральной гемодинамики, причем желателен и контроль величины сердечного индекса. Доза симпатомиметиков должна быть снижена при развитии тахикардии, аритмии или усугублении ишемии миокарда. Если шок не сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления (< 1800 дин/с/см-5), рекомендуется инфузия норадреналина (начальная скорость 2 мкг/кг в минуту, которая постепенно может быть увеличена до 10 мкг/кг в минуту), обладающего более сильным позитивным инотропным и вазоконстрикторным действием, чем допамин и добутамин. Сердечные гликозиды неэффективны.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >