Аффективные расстройства настроения

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

  • – основные клинические проявления аффективных расстройств настроения;
  • – судебно-психиатрическое значение аффективных расстройств настроения;

уметь

  • – определять основные клинические проявления аффективных расстройств настроения;
  • – выделять этиологию, патогенез и закономерности течения аффективных расстройств настроения;
  • – устанавливать юридически значимые клинические проявления аффективных расстройств настроения;

владеть

– навыками определения и судебно-психиатрической оценки аффективных расстройств настроения.

Разделение аффекта и настроения связано с тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое непосредственно отражается в поведении, а под настроением – сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств относятся мании, депрессии, биполярные, рекуррентные и хронические аффективные расстройства.

Эмоции проявляются в поведении (мимике, позе, жесте, особенностях социальных интеракций), а также в мышлении и субъективно описываются в структуре переживаний индивида. Когда над эмоциями утрачивается контроль, они достигают степени аффекта и могут привести к деструктивным (агрессивным) или аутодеструктивным (суицид, самоповреждение) действиям. Аффективные расстройства имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:

  • • генетические причины – существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств;
  • • биохимические причины – нарушение обмена нейротрансмиттеров. Их уровень снижается при депрессиях и повышается при маниях;
  • • нейроэндокринные причины – разрегуляция функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности на ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, питания, что ярко проявляется при аффективных расстройствах;
  • • утрата социальных контактов и психосоциальные стрессы. Длительные и массивные и (или) множественные социальнострессовые воздействия приводят к перенапряжению, а затем истощению личностных и биологических ресурсов индивида и к развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, распад семьи, тюремное заключение, утрата экономического статуса.

Таким образом, аффективные расстройства полиэтиологичны. При маниакальных расстройствах ведущими являются наследственные (генетические) факторы (в первую очередь при биполярном расстройстве). При депрессивных нарушениях играют роль и наследственные факторы, и внешние (социально- стрессовые, психогенные) причины при наличии конституциональной предрасположенности. Поэтому различают эндогенные и психогенные депрессии. Следует предположить, что при хронических и рекуррентных (повторяющихся) депрессивных расстройствах наиболее значимы наследственные факторы (в том числе врожденный дефицит нейротрансмиттеров). В случае единичных депрессивных эпизодов, развивающихся в связи с психогенными воздействиями, этиологическим фактором являются психосоциальные стрессы при наличии слабости систем психологической и биологической регуляции индивида.

Распространенность аффективных расстройств среди населения, по некоторым данным, составляет до 20%.

Маниакальные расстройства. Классификация эпизодов мании в зависимости от степени выраженности включает гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами.

Под гипоманией понимают легкую степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выраженны, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Приподнятое настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи – как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечаются повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, выходящие за рамки морали. Субъективно ощущаются легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличиваются число социальных контактов и успешность. В то же время отмечаются эпизоды безрассудного или безответственного поведения, повышенная общительность или фамильярность.

Основной критерий диагностики – повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума, сохраняется по меньшей мере несколько дней и сопровождается приведенными выше симптомами.

Следует отметить, что гипоманикальные эпизоды возможны при некоторых соматических и психических расстройствах. Например, при гипертиреозе, анорексии или лечебном голодании в фазе пищевого возбуждения; при интоксикации некоторыми психоактивными веществами (амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином), однако при этом присутствуют другие проявления соматической и психической патологии и интоксикации ΠΛΒ.

В типичном виде развернутое маниакальное состояние проявляется так называемой маниакальной триадой: болезненно повышенным настроением, ускоренным течением мыслей и двигательным возбуждением. Ведущий признак маниакального состояния – маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, довольства, хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассоциаций. Характерными для него являются обострение ощущений и восприятий, усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность суждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идеи величия, расторможенность влечений и ослабление высших чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.

Мания без психотических симптомов. Главное отличие от гипо- мании заключается в том, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, которые не контролируются пациентом. Ускоряется темп течения времени и значительно сокращается потребность во сне. Повышаются толерантность и потребность в алкоголе, повышаются сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых не осуществляется. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким голосом, делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг. Отмечается безрассудное управление автомобилем, заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость. Галлюцинаций или бреда нет, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, яркое восприятие красок).

Основной симптом – повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое не характерно для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.

Следует дифференцировать манию с аффективными расстройствами при болезнях зависимости (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расстройствах.

Мания с психотическими симптомами. Представляет собой выраженную манию с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Возможны галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности, или "голоса", говорящие пациенту об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения и преследования. Наибольшие трудности заключаются в дифференциальной диагностике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройствах должны быть симптомы, характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей степени соответствуют настроению. Однако диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод).

Биполярное аффективное расстройство – это психическое расстройство, ранее именовавшееся маниакально-депрессивным психозом (МДП). Характеризуется повторными (но крайней мере двумя) маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, которые сменяются без определенной последовательности. Особенностью данного психоза считают наличие светлых межфазных промежутков (интермиссий), при которых исчезают все признаки заболевания, наблюдается полное восстановление критического отношения к перенесенному болезненному состоянию, сохраняются преморбидные характерологические и личностные свойства, профессиональные знания и навыки. Непсихотическая его форма (циклотимия) в клиническом отношении представляет собой редуцированный (ослабленный, амбулаторный) вариант заболевания.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от двух педель до 4–5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4 месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся более частыми и продолжительными после среднего возраста.

Хотя прежняя концепция маниакально-депрессивного психоза включала и больных, которые страдали только от депрессии, теперь термин "МДП" используется в основном как синоним биполярного расстройства.

Биполярное аффективное расстройство часто дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении, которые не характерны для биполярного аффективного расстройства.

Депрессивный эпизод. Депрессивные расстройства характеризуются "депрессивной триадой": пониженным настроением (депрессией), интеллектуально-вербальной и моторной заторможенностью, иногда достигающей степени стунорозного состояния. Наблюдаются также депрессивная окрашенность ощущений и восприятий, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, витальная тоска, тревога, психическая анестезия. У пациентов отмечаются печальная мимика, снижение целенаправленной деятельности, ослабление влечений, отказ от лечения и пищи, ослабление активности внимания. Кроме жалоб сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова – тахикардия, мидриаз (стойкое расширение зрачков), запор, а также умеренное повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Депрессивный эпизод может исчерпываться легкой или умеренно выраженной степенью психических нарушений, но может, постепенно углубляясь, достигать уровня психоза (тяжелого депрессивного эпизода).

Как уже говорилось, в МКБ-10 к депрессивным эпизодам (имеющим однократный характер) относятся расстройства различной этиологии (как эндогенные, так и психогенные депрессии). Необходимо отметить, что эндогенные депрессии (при которых наследственные факторы являются ведущими) могут исчерпываться единственный эпизодом в течение жизни, тогда как психогенные депрессии (в том числе и тяжелые – реактивные психозы) при неблагоприятных условиях могут иметь рекуррентное и затяжное течение. В то же время существуют определенные отличия в клинической картине тяжелых депрессивных эпизодов эндогенной и психогенной этиологии. Так, при психогенных расстройствах депрессивные переживания связаны с психотравмирующей ситуацией и непосредственно из нее вытекают. Для психогенных расстройств более характерна неполная депрессивная триада. Идеаторная и моторная заторможенность клинически выражена лишь при расстройствах психотического уровня, а в аффективных нарушениях преобладает тревожный компонент. Тогда как при эндогенных депрессиях больше представлены тоскливые переживания с витализацией аффекта и суицидальными тенденциями. При психогенных расстройствах, в отличие от эндогенных депрессий, как правило, отсутствуют суточные колебания настроения. Течение, глубина и длительность психогенных расстройств полностью зависят от изменений внешней ситуации – особенно наглядно это видно в практике судебной психиатрии. Так, прекращение уголовного дела в отношении лица с тяжелый психогенным расстройством или амнистия в отношении осужденного ведут к быстрой редукции психопатологической симптоматики.

Необходимо отметить различную значимость для практики судебной психиатрии эндогенных и психогенных депрессий. При эндогенных депрессиях чаще совершаются суициды, в том числе расширенные – когда больной сначала убивает членов семьи, а потом кончает жизнь самоубийством, что может послужить поводом для возбуждения уголовного дела и назначения посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Тогда как тяжелые психогенные расстройства обычно развиваются у обвиняемых уже посіє совершения правонарушения, в период производства по делу либо у лиц, уже осужденных, в связи с резкам изменением жизненного стереотипа, сенсорной депривацией, жестким ограничительным режамом и прочами психотравмирующими факторами. Все это, в рамках уголовного процесса, определяет и различные правовые последствия диагностики и судебно-психиатрической оценки указанных расстройств.

Следует обратить внимание, что диагностические критерии, приводимые в руководствах и классификациях в отношении тяжелых депрессий, более характерны для аффективных нарушений эндогенного круга. И в целом тяжелые психогенные расстройства (реактивные психозы) в силу разнообразия клинических проявлений (хотя несмотря на различные яркие внешние клинические проявления в их основе всегда лежат аффективные нарушения) оказались в разных диагностических разделах МКБ-10. Так, психогенные параноиды относятся к разделу F2; психогенные депрессии – к разделу ТЗ; острые реакции на стресс и истероконверсионные расстройства – к разделу F4.

Итак, при легком, непсихотическом уровне появляются соматовегетативные расстройства и нарушения самочувствия – ухудшение сна с ранними и ночными пробуждениями, снижение аппетита, общая вялость, задержка стула. Эти признаки сочетаются с "поворотом к пессимизму" [Десятников, Сорокина, 1981] в виде гипогедонии, неясности перспективы, снижения творческой активности с сохранением способности к выполнению привычных действий, что имеет характерные суточные колебания (максимально выраженные утром). В дальнейшем наступает заметное снижение настроения, появляются чувство вины и собственной неполноценности, тягостные ощущения в загрудинной области – давление, сжатие, тяжесть, "камень на душе"; реже – тоска, чувство необъяснимой тревоги, смутного беспокойства, неуверенность, нерешительность, склонность к сомнениям, мучительный самоанализ, мысли о бесцельности и бессмысленности жизни. У больных с психотическим уровнем нарушений исчезает критическое отношение к болезненным переживаниям, нарастает глубина депрессивного аффекта с ощущением "тоски" в загрудинной области, которое может достигать степени мучительной физической боли. Им кажется, что время течет медленно или как бы останавливается; исчезает вкус, часты неприятные ощущения, исходящие из внутренних органов. Пациенты вспоминают "неблаговидные" поступки, незначительные обиды, нанесенные окружающим, на основании чего высказывают с бредовой непоколебимостью самообвинения в аморальности, нечистоплотности, преступности. Сочувственное отношение родственников и медицинского персонала они расценивают как следствие ошибки, заблуждения; характерны просьбы изменить это отношение на резко отрицательное. Мышление у больных обычно замедленно, ассоциации скудны, речь монотонна, бедна, с паузами, тихая. Инстинктивная сфера угнетена, сужен объем целенаправленной деятельности, двигательная заторможенность сопровождается ощущением скованности. Возможно развитие депрессивного ступора. На глубоких психотических стадиях депрессии могут отмечаться отдельные обманы восприятий в форме слуховых иллюзий и бредовые идеи отношения. Выход из депрессии медленный, с постепенным затуханием суточных колебаний настроения. В этот период возможно появление критического отношения к своему заболеванию; становятся заметными личностные реакции на заболевание, что требует психотерапевтической коррекции.

Большинство клиницистов относят суицидальные явления к типичным симптомам депрессии, по которым можно оценивать глубину и выраженность депрессивного состояния. Однако суицидальные явления могут встречаться и у психически здоровых лиц. Данные А. Г. Амбрумовой, В. А. Тихоненко (1980) показывают, что суицидальные явления в рамках депрессивного эпизода представляют собой в основном результат личностной переработки изменений, вносимых заболеванием во внутренний мир человека и социально-психологический статус, а также отдельных симптомов депрессии и ситуационных факторов.

Согласно МКБ-10 при всех приводимых ниже вариантах депрессивного эпизода (легком, умеренном и тяжелом) больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком тине эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия, направленные на само- повреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит.

В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также маскироваться дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.

Кроме того, присутствуют соматические симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелее в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5%-ная потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо.

Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2 недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Депрессивный эпизод легкой степени характеризуется сниженным настроением, утратой интересов и способности получать удовольствие, повышенной утомляемостью, что обычно считается наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимо наличие по крайней мере двух из этих трех симптомов, плюс хотя бы еще два из других симптомов, описанных выше. Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода составляет примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами, затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако вряд ли прекращает полностью функционировать.

Депрессивный эпизод средней степени характеризуется но крайней мере двумя из трех наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0) плюс необходимо наличие по меньшей мере трех или четырех других симптомов. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода – около двух недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, для него затруднительно продолжать работать.

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов характеризуется значительным беспокойством и ажитированностью больного, но может отмечаться и выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Имеют место все три из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс четыре и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы, как ажитация или заторможенность, вполне вероятно, что больной не захочет или не сможет детально описать многие другие симптомы. В этих случаях квалификация такого состояния, как тяжелый эпизод, может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, то оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода продолжительностью менее чем 2 недели. Маловероятно, что больной способен продолжать социальную и домашнюю деятельность во время тяжелого эпизода, выполнять свою работу. Такая деятельность может осуществляться очень ограниченно.

Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами характеризуется дополнительно наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред обычно следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации – эго, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2), диссоциативного ступора (F44.2) и органических форм ступора.

Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется повторными эпизодами депрессий – депрессивными эпизодами легкой, средней или тяжелой степени. Однако эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно за депрессивным эпизодом. Возраст появления, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. Отдельные эпизоды любой тяжести в большинстве случаев провоцируются стрессовой ситуацией и отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Ниже приводятся два клинических наблюдения: в отношении обвиняемого с тяжелым депрессивным эпизодом, развившимся в период производства по уголовному делу, и посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лица с тяжелым депрессивным эпизодом по факту расширенного самоубийства.

Подэкспертный А., 40 лет, обвиняется в осуществлении развратных и насильственных действий сексуального характера в отношении своей младшей дочери (11 лет). Подэкспертный имеет среднее образование, женат, от брака имеет трех дочерей. Родился вторым из двух детей в семье рабочих. Раннее развитие без особенностей, перенес детские инфекции без осложнений. Окончил 8 классов и профессиональное училище по специальности столяр-краснодеревщик. По характеру был впечатлительным, обидчивым, склонен к браваде, рассказам окружающим выдуманных историй. Друзей, с которыми часто общался, было немного. Отслужил срочную службу в армии. В период службы грузовик, на котором ехал подэкспертный, перевернулся, и на его глазах погиб близкий друг. Это событие произвело на А. сильное впечатление, длительное время ощущал подавленность, друг часто снился ему; он стал более раздражительным, впечатлительным. Вскоре после демобилизации женился. Отношения с женой складывались неровно, бывали конфликты, ссоры. Работал по специальности, однако несколько раз менял места работы, так как считал, что ему мало платят и недооценивают его профессиональные навыки.

По данным следствия, А. в течение двух лет систематически совершал насильственные действия сексуального характера в отношении своей дочери. В ходе следствия свою вину отрицал. Будучи заключенным под стражу, в СИЗО предъявлял многочисленные соматические жалобы, требовал врача, прокурора. Отмечалось психомоторное возбуждение, стучал кулаками в дверь камеры, наносил себе самопорезы в области живота. Затем стал вялым, заторможенным, перестал за собой следить, не отвечал на вопросы, не мог подняться с койки. Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

Соматоневрологическое состояние. Рост 180 см, вес 60 кг, АД = 140/90 мм рт. ст. На коже в области живота следы от самопорезов. При ЭЭГ-исследовании отмечаются легкие изменения биоэлектрической активности мозга. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Терапевтом диагностирована "вегетососудистая дистония".

Психическое состояние. Подэкспертный ориентирован формально правильно. Ходит сгорбившись, походка шаркающая. На лице выражение скорби, периодически на глазах появляются слезы. Продуктивному контакту малодоступен, заторможен, речь тихая, монотонная, невнятная. Анамнестические сведения сообщает с трудом. При расспросах интенсивно предъявляет соматические жалобы в основном на нарушение сердечной деятельности (тяжесть в груди, сердцебиение, перебои в работе сердца). Кроме того, жалуется на нарушения засыпания, раннее пробуждение, неприятные сновидения, тяжесть в груди, головокружения, ощущение кома в горле. Отмечается быстрая психическая истощаемость. В беседах сообщил, что ранее неоднократно наносил самопорезы на животе. При расспросах об инкриминируемом ему деянии на глазах появляются слезы, заикается, говорит, что "произошла ошибка". В отделении находится в пределах постели. Аппетит резко снижен. От лекарственных назначений отказывается.

При экспериментально-психологическом обследовании на первый план выступает дистанцированность и формальность позиции, мало- продуктивность деятельности, избирательность в выполнении методик, трудности в следовании инструкциям, низкое качество работы в целом. Отмечаются невыразительность эмоциональных реакций, низкая их мотивированность, погруженность во внутренние переживания с фиксированностью на инкриминируемом деянии. Память снижена.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что А. обнаруживает признаки истерического расстройства личности (F60.4). Однако указанное расстройство не мешало ему в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В период времени, относящийся к инкриминируемому ему деянию, Л. не обнаруживал признаков какого-либо временного болезненного расстройства и мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. После привлечения к уголовной ответственности у А. развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме "депрессивного эпизода тяжелой степени без психотических симптомов". В настоящее время А. не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими и нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из указанного состояния с последующим направлением в распоряжение судебно-следственных органов.

Подэкспертная П., на момент смерти возраст 33 года. Экспертиза проводилась по факту убийства II. двух своих малолетних детей и последующего самоубийства. Сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями отсутствует. Раннее развитие протекало без особенностей. Перенесла детские инфекции без осложнений. Вышла замуж в возрасте 24 лет. От брака имела двоих детей – девочку 7 лет и мальчика 5 лет. П. работала диспетчером, а затем находилась дома и занималась воспитанием детей. Но показаниям соседей И. была хорошей женщиной, по характеру волевой, настойчивой, жили они с мужем в достатке, ни в чем себе не отказывали. Никаких психических отклонений у П. соседи не замечали. С мужем отношения были нормальные, но иногда возникали ссоры, поскольку он употреблял спиртные напитки. Последние три года она не работала, так как считала, что ее должен содержать муж. К своим детям П. относилась хорошо, заботилась о них. По показаниям мужа П. брак у них был счастливым, были общие интересы, привязанности, жена была очень сильная, волевая женщина, к жизни относилась всегда с оптимизмом. По его показаниям, примерно за 4 месяца до случившегося она говорила, что нужно устроиться на работу, а то все дорожает, однажды примерно за 1,5 месяца до того она сказала мужу, что он человек мягкий и бесхарактерный и если с ней что-то случится, то она не представляет, как он будет ухаживать за детьми. Муж отмечает, что примерно за 2 недели до случившегося П. часто плакала, говорила, что у нее появился страх за детей, за мужа, за себя. Якобы она не знает, как жить дальше, так как не хватает денег и грядет повышение цен, стала часто молиться, чтобы в семье все было хорошо. Перестала спать по ночам, будила мужа, говорила, что все время думает и молится, что ей страшно жить и что она так жить не будет. Муж П. полагает, что постепенно в ее душе накапливались негативные моменты из жизни, неприятности. Одна из этих неприятностей имела отношение к ее отцу, который женился против их воли, и П. переживала, а также ее беспокоило всеобщее подорожание. По характеру она была склонна все копить в себе, и плохое накопилось до критического предела и вылилось в такие действия. Никаких психических отклонений он у нее никогда не замечал. По показаниям соседки по квартире П. просила устроить ее на работу, говорила, что нет денег, что она не знает, как дальше жить, что нужно куда-то устроить детей, что ее жизнь напоминает ей "состояние между жизнью и смертью".

Как видно из материалов уголовного дела, П. в своей комнате задушила двух своих малолетних детей, а затем покончила жизнь самоубийством. По показаниям соседки, она постучала к ней в комнату, но дверь никто не открыл. Соседка слышала в ее комнате какой-то приглушенный звук, затем шаги на кухне, звук открываемого окна, вскоре позвонила по телефону соседка из другой квартиры и сказала, что П. выбросилась из окна. После случившегося П. была доставлена в больницу с диагнозом: "Тяжелая сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные переломы ребер слева, закрытый перелом левой плечевой кости, переломы костей таза, закрытый перелом левого бедра, открытый перелом левой голени, закрытая травма живота, травматический шок третьей-четвертой степени". Указывалось, что смерть П. наступила от травматического шока в результате тупой травмы груди и живота. По показаниям мужа П. жена в день самоубийства написала и отдала ему письмо, адресованное ее отцу, просила его отправить это письмо. Никаких странностей в поведении жены в этот день он не заметил. В письме отцу П. писала, что стало тяжело жить, что нет денег, что она загубила себя и своих детей, просила ее простить и прощалась с отцом. В предсмертной записке мужу П. просила простить ее, писала о том, что во всем виновата она одна, проклинала Ельцина и демократов, так как они ее "довели"[1]. По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть обоих детей II. – девочки 7 лет и мальчика 5 лет – наступила от механической асфиксии, развившейся в результате закрытия отверстий носа и рта мягким предметом – подушкой.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что у П. во время совершения расширенного суицида обнаруживались клинические признаки депрессивного психоза (тяжелого депрессивного эпизода) неясной этиологии. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о том, что П. примерно за две недели до случившегося была подавлена, тревожна, много плакала, молилась по ночам, у нес нарушился сон, появился страх за свою дальнейшую жизнь, выраженное снижение настроения, беспокойство за судьбу детей, фиксированность на отрицательно эмоционально окрашенных переживаниях с суицидальными мыслями. Во время совершения агрессивных действий и суицидального поступка указанные болезненные проявления у П. были выражены столь значительно, что лишали ее возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. По заключению психолога в период, непосредственно предшествовавший совершению суицида, у П. отмечались выраженное снижение настроения – подавленность, угнетенность, тревожность, обеспокоенность, страх, фиксированность на отрицательно окрашенных эмоциональных переживаниях, ощущение бесперспективности дальнейшей жизни, идеи самообвинения, самоуничижения, стойкие суицидальные мысли.

Данное наблюдение – достаточно типичный пример посмертной СПЭ но уголовным делам. Его особенностью является полное отсутствие прижизненной медицинской психиатрической документации – подэкспертная никогда не наблюдалась и не осматривалась психиатром. Однако свидетельские показания и предсмертная письменная продукция позволяют реконструировать клиническую картину с достаточной полнотой. У личности со своеобразным складом (по-видимому, на уровне акцентуации – личностной дисгармонии субклинического характера) возникает невротическая симптоматика, не свойственная ей ранее, в виде депрессивных нарушений, которые постепенно нарастают до психотического уровня. Появляются идеи самообвинения, ипохондрические переживания ("нет здоровья"), суицидальные высказывания. Убийство детей связано с болезненными "альтруистическими" мотивами ("чтобы не мучились").

Устойчивые (хронические) расстройства настроения. Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флуктуирующий характер. Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было определить их в качестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, то причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности.

Циклотимия. Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее 2 лет. Обычно отчетливая нестабильность в молодом возрасте принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным много месяцев подряд. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или позднее.

При снижении настроения важным симптомом является анге- дония по отношению к ранее приятным видам деятельности (еда, секс, путешествия и пр.). Снижение активности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта.

Противоположное состояние может возникать спонтанно, стимулироваться внешними событиями и быть также привязанным к сезону. В приподнятом настроении повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление ускоряется или обостряется, это приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией, то его результаты оцениваются как "блестящие". Увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников), будущее воспринимается оптимистично.

Основной чертой циклотимии при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям иных диагностических рубрик данного раздела.

Дистимия. Это хроническое депрессивное настроение, которое не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабелен. Под влиянием незначительных стрессов в ностиубертате в течение не менее чем двух лет у них возникают периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. У субъектов бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. По большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимистичны. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких педель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве.

В период углубления расстройства все трудно и ничто не доставляет им удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессии.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Следует отметить, что тяжелые аффективные нарушения (тяжелые маниакальные и депрессивные эпизоды) являются преходящими и нередко наблюдаются у пациентов один раз в течение жизни. При биполярных расстройствах, характеризующихся сменяющимися маниакальными и депрессивными эпизодами, и при реккурентном депрессивном расстройстве эти эпизоды в течение жизни больных наблюдаются многократно. Вместе с тем даже при тяжелом течении биполярного или рекуррентного расстройства аффективные фазы разделены состояниями практически полного выздоровления – интермиссиями, когда полностью восстанавливается способность пациента к осознанной произвольной регуляции своего поведения. При тяжелых депрессивных эпизодах больные нередко совершают суицидальные действия, принимающие иногда характер расширенных самоубийств. В отдельных случаях наблюдаются самооговоры больных, когда в связи с наличием у них бредовых идей самообвинения они заявляют о якобы совершенных ими общественно опасных деяниях.

При маниакальном состоянии с психомоторной расторможенностью, гиперактивностью, при наличии в структуре мании элементов раздражительности, гневливости больные могут быть агрессивными, совершать разрушительные действия, наносить телесные повреждения. В связи с повышенной сексуальной расторможенностью больные в маниакальном состоянии нередко совершают сексуальные правонарушения. Социальную опасность таких больных может повышать их склонность к алкоголизации. В некоторых случаях маниакальные больные выступают в качестве потерпевших, поскольку их болезненное состояние может использоваться для совершения мошеннических действий, провоцировать совершение в отношении них сексуальных правонарушений.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших опасные деяния в состоянии развернутой мании или тяжелого депрессивного эпизода (даже без наличия психотических симптомов периода болезненного приступа), не вызывает трудностей. Аффективная сфера непосредственным образом связана с когнитивным и волевым звеньями регуляции поведения, и болезненные нарушения в аффективной сфере влекут за собой неспособность лица к осознанной волевой регуляции своего поведения. Такие субъекты в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми, и к ним применяются те или иные меры медицинского характера. Если преступление совершено в межприступный период, в интермиссии, то они признаются вменяемыми. При коротких светлых промежутках между аффективными эпизодами больных следует рассматривать как лиц, страдающих хроническим психическим заболеванием с частыми обострениями болезненного состояния, и поэтому их следует признавать невменяемыми и применять к ним меры медицинского характера.

Некоторую сложность может представлять судебно-психиатрическая оценка подэкспертных с гипоманиакальными состояниями и умеренно выраженными депрессивными эпизодами. Указанные аффективные нарушения не нарушают в полной мере способность лица к осознанной произвольной регуляции своего поведения, но все же могут ограничивать возможность осознания общественной опасности и контроля своих действий, поэтому их судебно-психиатрическая оценка может определяться с учетом ст. 22 УК.

В случаях когда тяжелое аффективное расстройство развилось после совершения преступления, но до вынесения приговора, то оно нарушает процессуальную дееспособность обвиняемого и лицо направляется на судебно-психиатрическую экспертизу, которая констатирует временное болезненное расстройство психической деятельности и рекомендует ему принудительное лечение в психиатрическом стационаре до излечения указанного болезненного состояния. Наибольшее юридическое значение имеют подострые реактивные (психогенные) психозы (тяжелые депрессивные эпизоды) как временные болезненные расстройства психической деятельности, лишающие на определенное время лицо способности понимать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, т.е. лишающие его процессуальной дееспособности. Данные лица на время болезни могут быть направлены судом на принудительное лечение согласно ч. 1 ст. 81 и п. "б" ч. 1 ст. 97 УК. В редких случаях, при некоторых вариантах затяжных реактивных психозов, больные подлежат направлению на принудительное лечение с освобождением от наказания согласно ч. 1 ст. 81 УК.

Реактивные (психогенные) психозы могут протекать не только с преимущественно депрессивными проявлениями. Помимо психогенных депрессий встречаются и другие клинические варианты подострых реактивных психозов: психогенные параноиды и галлюцинозы; синдром бредоподобных фантазий; психогенные псевдодеменция, пуэрилизм, синдром регресса психики (одичания); психогенный ступор. В этих случаях диагностика осуществляется в соответствии с другими рубриками МКВ-10. Например, психогенные параноиды – в соответствии с разделом F2, а синдром бредоподобных фантазий, психогенные псевдодеменция, пуэрилизм, синдром регресса психики (одичания), психогенный ступор – F4 (F44 – диссоциативные/конверсионные расстройства).

Менее тяжелые аффективные расстройства, не лишающие обвиняемого способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, не влекут правовых последствий, и данные лица получают психиатрическую помощь по месту их пребывания – в медсанчасти СИЗО, а затем в уголовно-исполнительной системе по месту отбывания наказания.

В случаях когда тяжелые аффективные расстройства развиваются у осужденного, это не влечет за собой освобождения от наказания. Данные лица помещаются в психиатрические стационары УРІС, где получают необходимое лечение и после купирования расстройств возвращаются к месту отбывания наказания.

Отдельный вопрос – об оценке аффективных расстройств у потерпевших. Во-первых, жертвы преступлений могут страдать психическими расстройствами, в том числе аффективного спектра, что существенно ограничивает или даже лишает их способности оказывать сопротивление и определяет их беспомощное состояние. Во-вторых, у потерпевших нередко после совершения в отношении них противоправных деяний развиваются психогенные расстройства, которые могут лишать их способности давать показания, нарушать их уголовно-процессуальную дееспособность и квалифицироваться как телесные повреждения (все указанные вопросы решаются в рамках соответствующих экспертных исследований, последний – в рамках комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы).

В рамках гражданского судопроизводства также может возникать необходимость решения вопроса о психическом состоянии больных с аффективными расстройствами. Так, больные, находясь в состоянии мании, в связи с обусловленной болезнью расторможенностью, повышенной самооценкой, патологической активностью и псевдопредприимчивостью могут совершать различные имущественные сделки, производить обмен жилплощади, заключать брак. Если подобные гражданские акты совершены во время болезненного аффективного приступа, то выносится экспертное заключение о неспособности гражданина в период совершения сделки понимать значение своих действий и руководить ими и гражданские акты или сделки признаются недействительными.

  • [1] События происходили в 1992 г.
 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >