Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Страхование

Медицинское страхование

Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели (организации) медицины. В правовом отношении этот вид страхования опирается на Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Данный вид страхования предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает ухода за больными, проведения профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет: а) добровольных страховых взносов предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов; б) добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: а) гражданин; б) страхователь; в) страховая медицинская организация; г) медицинское учреждение.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или заключивший такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Полис имеет силу на всей территории России и дает гражданам Российской Федерации право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача независимо от места проживания. Устанавливаемые Законом о медицинском страховании нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора (поступления на работу). Медицинские учреждения в соответствии с законодательством и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен самим страхователем.

Страхователями (физическими или юридическими лицами), которые оплачивают страховые услуги, являются: для работающих граждан – предприятия, учреждения, организации и другие хозяйствующие объекты; для неработающих граждан – муниципальные органы самоуправления, администрации республик, областей, городов и т.д. Страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации; осуществление контроля за выполнением условий договора страхования; на возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном страховании согласно договору. Предприятие-страхователь, кроме того, имеет право на уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости персонала предприятия. Страхователь обязан: 1) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом о медицинском страховании и договором медицинского страхования; 2) принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; 3) предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, созданные для осуществления их уставных целей.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, имеющими лицензию на право заниматься медицинским страхованием, с любыми формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами – территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых медицинских организаций строится на договорной основе с работодателями, местной администрацией и территориальным фондом финансирования медицинского страхования.

Для осуществления своих задач страховая медицинская организация имеет право: 1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи; 2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений; 3) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; 4) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; 5) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: 1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; 2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию; 3) с момента заключения договора выдавать страхователю или застрахованному медицинские полисы; 4) контролировать объем и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; 5) защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

В системе медицинского страхования Российской Федерации медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения любой формы собственности. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Медицинские учреждения независимо от формы собственности и вида страхования подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Взаимоотношения сторон – страхователя, страховщика и медицинского учреждения – определяются условиями договора. Договор должен содержать следующую информацию:

  • 1) численность застрахованных;
  • 2) виды медицинских услуг;
  • 3) стоимость работ и порядок расчета;
  • 4) порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
  • 5) ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Тарифы на медицинские услуги в системе медицинского страхования при обязательном страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы