Судебно-медицинская танатология и экспертиза трупа

Учение о смерти

Смерть – это биологическое явление, неизбежный и необходимый исход жизни. В основе жизни лежит постоянный обмен веществ, поэтому смерть как противоположность жизни характеризуется прекращением обмена веществ. Смерть высокоорганизованных организмов наступает в результате окончательной остановки сердца и прекращения деятельности нервной системы, обеспечивающей целостность организма и связь его с внешней средой.

Моментом смерти человека считается "момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)". Это положение впервые официально закреплено в постановлении Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".

Документ принят в соответствии со ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей, в состав которого должен входить анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие нс менее чем 5-летний опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации. Специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации органов и тканей, не могут быть включены в состав такого консилиума.

Биологическая смерть человека устанавливается на основании ранних и (или) поздних трупных изменений, ее констатация осуществляется медицинским работником и оформляется в виде протокола по специальной форме, утвержденной вышеуказанным постановлением.

Помимо Правил определения момента смерти человека рассматриваемый документ определяет порядок прекращения реанимационных мероприятий, которые признаются абсолютно бесперспективными в случае констатации смерти человека на основании смерти головного мозга и при их неэффективности в течение 30 минут. Если речь идет о новорожденных, то такие мероприятия прекращаются при отсутствии у ребенка сердцебиения по истечении 10 минут с начала их проведения в полном объеме (искусственная вентиляция легких, массаж сердца, введение лекарственных препаратов). Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти, а также при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Дело в том, что до сих пор врачи пользовались разрозненными ведомственными приказами, чего явно недостаточно. Теперь, когда впервые на федеральном уровне прописаны Правила определения смерти человека, критерии и процедура ее констатации, эта проблема снимается. Документ четко устанавливает: моментом смерти человека является момент смерти его мозга, или биологическая смерть. Имеется в виду необратимая гибель человека.

Смерть, закономерно наступающую в конце жизни, называют естественной, или физиологической. Естественная смерть может наступить у новорожденных (при глубокой недоношенности) или в пожилом и старческом возрасте. Однако люди умирают значительно раньше от заболеваний или каких-либо внешних воздействий. Такую смерть называют преждевременной, ибо она наступает раньше физиологического предела жизни человека.

Наука, изучающая процессы умирания, смерть, ее причины и постмортальные изменения, называется танатологией, а раздел танатологии, входящий в компетенцию судебных медиков, – судебно-медицинской танатологией.

Процесс перехода от жизни к смерти (умирание) совершается в течение некоторого времени. Даже при самой быстрой смерти не происходит мгновенного прекращения всех проявлений жизнедеятельности организма.

По продолжительности умирания обычно различают быструю смерть, протекающую без агонального периода, и медленную, или агональную, смерть. Вскрытие трупа выявляет некоторые признаки, позволяющие делать в той или иной степени вероятности вывод о быстроте наступления смерти.

При быстро наступившей смерти (например, при различных видах острого кислородного голодания, электротравме, скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний) в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах обнаруживают жидкую кровь без свертков. Нахождение красных свертков крови также свидетельствует о коротком агональном периоде. При длительной агонии образуются желтовато-белые или белые свертки за счет развивающегося лейкоцитоза и повышения свертываемости крови. Некоторые дополнительные признаки быстрой смерти обнаруживаются микроскопически: резкое полнокровие капилляров и венозных сосудов, стазы, мелкие периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек и др.

Независимо от причин, вызывающих умирание, организм перед смертью претерпевает, как правило, ряд состояний, называемых терминальными.

В понятие "терминальное состояние" входят предагональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть. Характерной особенностью, объединяющей эти процессы в терминальные состояния, является быстро нарастающая гипоксия с развитием ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена веществ, в частности органических кислот. Степень и длительность ацидоза обусловливает и прогноз оживления.

Первым этапом умирания является предагональное состояние. Человек, находящийся в этом состоянии, резко угнетен, слабо реагирует на сильные внешние раздражители; сознание его затемнено, рефлексы ослаблены, дыхание поверхностное и частое, иногда периодическое. Пульс нередко не прощупывается, тоны сердца ослаблены, артериальное давление прогрессивно падает.

Вслед за этим наступает короткая терминальная пауза, при которой наблюдаются остановка дыхания, отсутствие пульса и снижение артериального давления почти до нуля. Сердце сокращается в очень медленном ритме. Сознание и рефлексы отсутствуют. Иногда терминальная пауза является началом клинической смерти (при шоке, отравлениях сильнодействующими ядами, некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы). Отличительной особенностью терминальной паузы является глубокое торможение коры при сохранении функции бульбарных центров, вследствие чего деятельность организма носит дезорганизационный, "хаотический" характер. В терминальной паузе происходит и начало активного функционирования гликолитического пути окисления, обеспечивающего энергозатраты организма в период агонии.

Вслед за терминальной паузой наступает агональный период (агония – борьба). Организм из последних сил борется за свое существование. При этом на фоне полного торможения высших отделов головного мозга проявляется активность бульбарных центров. Реакция на внешние раздражители и рефлексы отсутствует. Сознание утрачивается и лишь иногда восстанавливается на короткий срок. Нередко в агональный период наступают различные по интенсивности судорожные сокращения скелетной мускулатуры, могут произойти регургитация, непроизвольные акты дефекации, мочеиспускания, семяизвержения. Дыхание, появляющееся после терминальной паузы, носит своеобразный характер: в дыхательных движениях участвуют почти все мышцы туловища, а вдох сопровождается открыванием рта. Постепенно дыхательные движения становятся менее глубокими и более редкими. В начале агонии сердцебиение несколько учащается, а кровяное давление увеличивается. Но затем вновь наступает урежение сердечных сокращений, а кровяное давление падает до нуля. В конце агонии чаще первым прекращается дыхание, а сердцебиение еще некоторое время продолжается. Нередко происходит одновременная остановка дыхания и сердечной деятельности. Случаи первичной остановки сердца наблюдаются реже.

После остановки дыхания и сердцебиения наступает период клинической смерти. Торможение распространяется на все отделы центральной нервной системы, но необратимые изменения ее еще не развиваются. Продолжительность этого периода во многом зависит от энергетических запасов жизненно важных органов. В среднем для человека этот период клинической смерти равен 5–6 мин, и в нем еще возможно восстановление жизненных функций организма.

Продолжительность каждого периода умирания может колебаться от нескольких секунд до часов и даже суток. При несовместимых с жизнью повреждениях жизненно важных органов, электротравме, отравлениях сильнодействующими ядами, инфаркте миокарда и других состояниях процесс умирания человека может длиться несколько минут, при хронических же заболеваниях, переохлаждении, ранениях и другой патологии состояние между жизнью и смертью агонирующего человека может продолжаться в течение длительного времени и исчисляться сутками и даже месяцами. С пониманием происходящих в умирающем организме процессов связаны меры, направленные на оживление (реанимацию) человека, интенсивность и целенаправленность которых определяет лечащий врач.

Последним этапом умирания является период развития необратимых изменений в организме, в первую очередь в клетках центральной нервной системы, – биологическая смерть. Необратимые изменения развиваются в различных тканях и органах неодинаково быстро, в зависимости от их чувствительности к кислородному голоданию. После смерти часть органов и тканей продолжает "жить". Эта способность к переживанию используется врачами при переливании трупной крови, пересадках роговицы, органов и тканей человека, что допустимо только с соблюдением требований закона. Успехи трансплантологии, острая потребность в донорских тканях и органах поставили перед человечеством, перед юристами и медиками ряд сложных морально-этических проблем. В первую очередь они связаны с проблемой изъятия и торговли донорскими органам и и тканями, дороговизной операций. Наконец, эти операции затрагивают проблему неприкосновенности личности.

Первыми ориентирующими признаками смерти являются:

  • – прекращение сердечной деятельности и дыхания, продолжающееся более 30 мин;
  • – прекращение функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Решающими для констатации биологической смерти являются сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие следующих признаков:

  • – исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;
  • – отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций но данным электрокардиографии;
  • – прекращение дыхания;
  • – исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32°С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

К достоверным признакам наступившей смерти кроме данных электрокардиографии и энцефалографии относят ранние изменения трупа (см. гл. 8 настоящего учебника).

В литературе можно встретить понятие "мнимая смерть" и описание редчайших случаев, когда живого человека, находившегося в состоянии, близком к смерти, принимали за мертвого. Современное учение о состояниях клинической и биологической смерти лучше раскрывает сущность подобных явлений, где речь идет об ошибках, допущенных медицинскими работниками или должностными лицами при установлении факта наступления смерти.

Врач, лечивший или наблюдавший больного и констатировавший смерть, патологоанатом и судебно-медицинский эксперт имеют право оформить Медицинское свидетельство о смерти. Судебно-медицинский эксперт выдает свидетельство о смерти, как правило, только после исследования трупа. Без него невозможна процедура захоронения тела умершего.

При судебно-медицинском исследовании трупа одной из основных задач является установление причины смерти. Под начальной (основной) причиной смерти понимают то первоначальное заболевание или травму, которые непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвали смерть. Основным диагнозом считается определенная нозологическая форма (например, атеросклероз, рак желудка, гипертоническая болезнь, травма, отравление и т.д.), предусмотренная международной классификацией болезней (МКБ-10).

Помимо причины следует различать генез смерти, т.е. те этапы, через которые основное заболевание или повреждение приводит к смерти. Здесь прежде всего имеют в виду осложнения основного диагноза, т.е. патологические процессы, непосредственно или патогенетически связанные с основным заболеванием или повреждением.

Известную роль в генезе смерти могут иметь сопутствующие заболевания или повреждения, а также воздействие других факторов, таких как охлаждение, алкоголь, физическое перенапряжение, психическая травма и т.д.

В зависимости от причины все случаи смерти в судебной медицине делят на две категории: насильственная смерть и ненасильственная смерть. Под насильственной смертью понимают преждевременную смерть, наступающую от последствий различных внешних воздействий, или, иными словами, от повреждений.

Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяемых по своему происхождению или воздействию на организм. Так, случаи смерти от воздействия острых предметов, огнестрельного оружия, травмы частями движущегося транспорта, падения с высоты и т.д. объединяются таким видовым понятием, как механические повреждения.

В зависимости от условий и обстоятельств наступления насильственной смерти ее разделяют на три рода: убийство, самоубийство и несчастный случай. Понятия "убийство", "самоубийство" и "несчастный случай" являются юридическими, связанными с определением умысла, степени виновности лица, причинившего повреждения, поэтому определение рода насильственной смерти в конечном счете является компетенцией следственных и судебных органов. Судебно- медицинский эксперт лишь помогает решить этот вопрос, устанавливая особенности повреждений, механизм их нанесения и высказываясь о возможности или невозможности причинения повреждений самим покойным.

К категории ненасильственной смерти относятся физиологическая, или естественная, смерть, а также преждевременная, или патологическая, смерть от различных заболеваний. Классификация смерти представлена на рис. 7.1.

Ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний, называется скоропостижной, или внезапной. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия, например отравление, электротравму, аспирацию инородного тела, особенно если обстоятельства, сопутствующие ее наступлению, дают повод для таких подозрений. Поэтому трупы лиц, умерших скоропостижно, подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения насилия.

В молодом возрасте случаи скоропостижной смерти редки. Она может наступить от острой ишемической болезни сердца, в частности от такой ее формы, как острая коронарная недостаточность, а также от поражения сердца ревматического происхождения, заболеваний дыхательной и центральной нервной систем, инфекционных болезней. Особенностью скоропостижной смерти в молодом возрасте является малая выраженность

Классификация смерти

Рис. 7.1. Классификация смерти

морфологических проявлений заболеваний, обусловивших смерть. Это диктует необходимость тщательного судебно- медицинского исследования трупа с обязательным использованием методов лабораторных исследований (гистологического, вирусологического, биохимического и др.).

В зрелом и пожилом возрасте, на которые приходится основное количество случаев скоропостижной смерти, пре

обладающими причинами ее являются сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и их сочетание.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь сердца, представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего, хотя и не всегда, связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Таким образом, в основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающим по болезненно измененным коронарным артериям.

Ишемическая болезнь сердца может быть либо острой (когда длительность ее не превышает 8 нед.), либо хронической, в течение которой могут наступать обострения, нередко заканчивающиеся скоропостижной (внезапной) смертью. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют такие формы ИБС, как инфаркт миокарда (во всех его вариантах), стенокардия и острая коронарная недостаточность, которые чаще всего приводят к скоропостижной смерти.

Ближайшей причиной смерти при ИБС являются чаще всего нарушения ритма сердца, в частности фибрилляция желудочков, наступающая на фоне острой ишемии миокарда. При инфаркте миокарда внезапная смерть обусловливается чаще всего кардиогенным шоком.

Исследованиями последних лет установлено, что наступлению внезапной смерти от ИБС, часто представляющейся окружающим мгновенной, предшествует период гипоксии миокарда, продолжающийся 2–5 ч. Во время этого периода развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, прежде всего их очаговые некрозы, которые могут быть обнаружены при фазово-контрастной и поляризационной микроскопии.

Морфологическим субстратом ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Известно, что ни один человек после 40 лет практически не свободен от атеросклероза. Однако далеко не у всех людей атеросклероз из "проявления возраста" становится фактором, обусловливающим клинические проявления ИБС.

В развитии атеросклероза, обусловленной им ишемической болезни сердца и скоропостижной смерти от нее важное значение имеют многочисленные факторы риска, ведущими из которых являются: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение и курение.

Кроме факторов риска большая роль в наступлении скоропостижной смерти больных ИБС принадлежит воздействию факторов внешней среды: физическому перенапряжению, психоэмоциональному напряжению (стрессу), алкогольной интоксикации, резкому изменению метеорологических факторов. По-видимому, определенную роль в наступлении скоропостижной смерти играет не какой-либо фактор из перечисленных и даже не сочетание их, а предшествующее состояние сердечно-сосудистой системы. У страдающих ИБС сердечнососудистая система находится в состоянии неустойчивой компенсации коронарного кровообращения. На этом фоне внешние воздействия становятся пусковым моментом фатальных изменений коронарного кровообращения.

Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, гипертензия; болезнь высокого артериального давления) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Описана как самостоятельное заболевание неврогенной природы, как "болезнь неотреагированных эмоций" отечественным клиницистом Г. Ф. Лангом.

Выделение гипертонической болезни позволило отграничить ее от симптоматических гипертензий или гипертонических состояний, которые появляются вторично при многих заболеваниях нервной и эндокринной систем, патологии почек и сосудов.

В возникновении гипертонической болезни помимо психоэмоционального перенапряжения, ведущего к нарушениям высшей нервной деятельности типа невроза и расстройству регуляции сосудистого тонуса, велика роль наследственного фактора и вредных привычек (алкоголь, курение, адинамия, переедание).

Морфологические изменения при гипертонической болезни отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность ее течения.

Характер течения болезни может быть злокачественным (злокачественная гипертензия) и доброкачественным (доброкачественная гипертензия).

При злокачественной гипертензии доминируют проявления гипертонического криза, а при гистологическом исследовании достаточно характерны и представлены гофрированностью и деструкцией базальной мембраны эндотелия и своеобразным расположением его в виде частокола, что является выражением спазма артериолы, плазматическим пропитыванием или фибриноидным некрозом ее стенки и присоединяющимся тромбозом. В связи с этим развиваются инфаркты, кровоизлияния. В настоящее время злокачественная гипертония встречается редко, преобладает доброкачественно и медленно текущая гипертоническая болезнь.

При доброкачественной гипертензии, учитывая длительность развития болезни, различают три стадии, имеющие определенные морфологические различия.

  • 1. О доклинической стадии гипертонической болезни говорят в тех случаях, когда появляются эпизоды временного повышения артериального давления (транзиторная гипертензия). В этой стадии находят гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, морфологические признаки спазма артериол или более глубокие их изменения в случаях гипертонического криза. Отмечается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка сердца.
  • 2. Стадия распространенных изменений артерий характеризует период стойкого повышения артериального давления. В артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов, а также в сердце возникают характерные изменения. Изменения артериол – наиболее типичный признак гипертонической болезни – выражаются в плазматическом пропитывании и его исходе: гиалинозе или артериолосклерозе.
  • 3. Последнюю стадию гипертонической болезни характеризуют вторичные изменения органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Эти вторичные изменения могут появляться катастрофически быстро на почве спазма, тромбоза сосуда, завершающего плазматическое пропитывание или фибриноидный некроз его стенки. Тогда они проявляются кровоизлияниями или инфарктами. Вторичные изменения органов могут развиваться и медленно на почве артериоло- и артериосклеротической окклюзии сосудов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов.

Скоропостижная смерть наблюдается во все периоды жизни, однако частота ее в различном возрасте неодинакова. Некоторые заболевания, приводящие к скоропостижной смерти, характерны для определенного возраста. Например, в раннем детстве причиной внезапной смерти являются бронхопневмонии и инфекционные заболевания пищеварительного тракта.

Заболевания органов дыхания в большинстве случаев протекают с выраженной симптоматикой и своевременно диагностируются. Некоторые заболевания легких иногда развиваются бессимптомно или, наоборот, очень остро, сопровождаясь в ряде случаев скоропостижной смертью. К ним относятся бронхопневмония или даже крупозное воспаление легких, осложняясь нарушением функции дыхания и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Бронхопневмония у грудных детей часто развивается очень быстро и вызывает смерть через короткий промежуток времени после начала заболевания.

Причиной скоропостижной смерти могут явиться легочные кровотечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, при абсцессах и т.д. Подавляющее большинство легочных кровотечений возникает на почве фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, приводящего к разрыву кровеносных сосудов.

Токсическая дизентерия, особенно у детей, иногда протекает с явлениями резкой интоксикации. Заболевание сопровождается ознобом, повышением температуры, рвотой, потерей сознания, судорогами и быстрым наступлением смерти. При вскрытии трупа морфологические признаки со стороны кишечника могут отсутствовать. Отмечаются лишь явления раздражения и набухания слизистой оболочки толстого и нижнего отделов тонкого кишечника. Для подтверждения диагноза необходимо производить бактериологическое исследование кала, крови и мочи.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >