Транспортная травма

В связи с эксплуатацией транспортной техники определенные группы населения при сходных обстоятельствах получают сходные по характеру травмы. Совокупность этих повреждений называют транспортным травматизмом. В зависимости от видов транспортных средств они систематизируются следующим образом: наземный, подземный, воздушный и водный транспорт.

Наибольшим разнообразием отличается травматизм на наземном транспорте. Это связано в первую очередь с разнообразием видов транспортных средств, которые разделяют на две большие группы: колесный и неколесный. К колесному транспорту относят рельсовый (поезда, трамваи и др.) и нерельсовый (автомобили, мотоциклы, тракторы на колесном ходу и др.). Неколесный подразделяют па гусеничный (танки, тракторы на гусеничном ходу и др.) и негусеничный (лифты, эскалаторы и др.). В подземных условиях (в шахтах, тоннелях, метро и др.) травма причиняется почти всеми основными видами наземного транспорта. Однако ограниченные объемы, в которых эксплуатируются транспортные средства, и отличающиеся производственные режимы их использования обусловливают специфику повреждений, причиняемых человеку, определяют особенности методики судебно-медицинской экспертизы. Их выделяют в самостоятельную группу подземного транспортного травматизма. Травматизм па воздушном транспорте называют авиационной травмой, а на водном – воднотранспортной травмой.

Хотя судебная медицина непосредственно не касается выяснения причин и профилактики транспортных происшествий, тем не менее в ней широко используется термин "транспортная травма". Повреждения, полученные в условиях транспортных происшествий, отличаются большим морфологическим разнообразием. Нередко их вызывают различные повреждающие факторы (механические, термические, химические). Поэтому целесообразно рассматривать транспортную травму в самостоятельной рубрике.

Автомобильная травма

Значительный удельный вес в структуре смертности от механических повреждений вообще (до 50%), и от повреждений тупыми твердыми предметами в частности (до 75%), занимает автомобильная травма.

Автомобильной травмой называют повреждения (комплекс повреждений), причиненные человеку наружными или внутренними частями движущегося автомобиля или возникшие при падении из движущегося автомобиля.

В настоящее время общее признание получила классификация видов автомобильной травмы, в основу которой положены условия ее возникновения (табл. 15.1).

Таблица 15.1

Виды автомобильной травмы и их варианты (по А. А. Матышеву, А. А. Солохину, В. А. Сафронову, С. Н. Христофорову, 1968)

Вид автомобильной травмы

Возможные варианты травмы

1. Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (пешеходом, велосипедом, мотоциклистом)

От столкновения:

  • а) с передней частью автомобиля;
  • б) боковой частью автомобиля;
  • в) задней частью автомобиля

2. Травма от переезда пешехода колесом автомобиля

Полный переезд:

  • а) передним, задним или обоими колесами одной стороны;
  • б) передними колесами, задними колесами, передними и задними колесами.

Неполный переезд:

  • а) передним колесом;
  • б) задним колесом

3. Травма от выпадения (пассажира, водителя) из движущегося автомобиля

От выпадения:

  • а) из кабины автомобиля;
  • б) кузова автомобиля (вперед, в сторону, назад);
  • в) от падения с подножки автомобиля

4. Травма от действия внутренних частей салона автомобиля (на пассажира, водителя)

От действия внутренних частей салона и кузова:

  • а) на водителя;
  • б) на пассажира переднего сиденья;
  • в) на пассажира заднего сиденья;
  • г) на пассажира салона и кузова

5. Травма от сдавления тела (пешехода, водителя, пассажира) между частями автомобиля и преградами

От сдавления между:

  • а) двумя автомобилями;
  • б) автомобилем и другими транспортными средствами;
  • в) автомобилем и неподвижными предметами (стена, забор, парапет);
  • г) автомобилем и грунтом;
  • д) частями автомобиля (дверцей и рамой), частями автомобиля

и перевозимым грузом и т.п.

6. Комбинированные виды травмы

Травмы:

  • а) от столкновения движущегося автомобиля с человеком и последующего его переезда колесом;
  • б) от выпадения человека из движущегося автомобиля и последующего переезда тела колесом;
  • в) водителя и пассажира от действия внутренних частей салона автомобиля, последующего выпадения из машины и переезда колесом; д) другие сочетания вариантов отдельных видов автомобильной травмы

Детальное изучение автомобильной травмы позволяет выделить следующие группы повреждении:

  • 1) специфические, т.е. контактные повреждения, возникающие в момент соударения части автомобиля с телом человека и отображающие форму, особенности поверхности, а иногда и размеры частей и деталей автомобиля;
  • 2) характерные – возникающие в определенных фазах разных видов автомобильной травмы и обусловленные ее механизмами;
  • 3) нехарактерные – это такие повреждения, которые не имеют перечисленных выше особенностей и присущи воздействию других тупых твердых предметов.

Естественно, что наибольшее судебно-медицинское значение имеют специфические и характерные повреждения, поскольку именно они позволяют решать вопросы о виде автомобильной травмы, условиях и механизмах ее возникновения, взаимном положении автомобиля и пострадавшего в момент травмы, виде автомобиля и некоторые другие.

Автомобильная травма возникает в результате нескольких определенных механизмов, когда на тело человека одномоментно или в быстрой последовательности воздействуют травмирующие предметы.

Таких механизмов четыре:

  • – удар частями движущегося автомобиля, о части автомобиля, покрытие дороги или другие предметы;
  • – общее сотрясение тела в результате этих ударов;
  • – сдавливание тела или его частей между частями автомобиля и другими тупыми твердыми предметами;
  • – трение поверхности тела вследствие скольжения его после полученных ударов по автомобилю, дороге, при волочении.

Эти механизмы редко воздействуют изолированно, чаще они сочетаются (удар + сдавливание; удар + сотрясение + + трение и т.п.).

Перечисленные механизмы те же самые, которые обусловливают возникновение повреждений при действии тупых твердых предметов вообще. Но здесь имеется и существенная разница, заключающаяся, во-первых, в том, что при автомобильной травме действуют определенные тупые твердые предметы и, во-вторых, их действие происходит в определенных условиях, которые диктуются конкретным видом автомобильной травмы.

Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком встречается чаще других и составляет от 32 до 70% всех автомобильных травм со смертельным исходом. Выделяют три варианта столкновения: передней частью автомобиля (фронтальное), боковой его частью (тангенциальное) и задней частью автомобиля.

При фронтальном столкновении движущегося легкового автомобиля с человеком прослеживаются четыре фазы, представление о которых и о механизме возникновения повреждений в каждой из них дает рис. 15.1.

Этот вид автомобильной травмы является по существу процессом последовательного, очень быстрого воздействия на тело человека наружных частей движущегося автомобиля и покрытия дороги.

Фазы травмирования и механизм возникновения повреждений при столкновении движущегося автомобиля с человеком

Рис. 15.1. Фазы травмирования и механизм возникновения повреждений при столкновении движущегося автомобиля с человеком

Первая фаза представляет собой удар частями движущегося автомобиля, вследствие чего образуются контактные повреждения в местах соударения тела с определенными частями автомобиля. Если речь идет о взрослом человеке, находящемся в вертикальном положении, то удар приходится в основном на области тела, расположенные ниже уровня центра тяжести (рис. 15.2).

Местно возникают ссадины различной формы, кровоподтеки, ушибленные и рвано-ушибленные раны. Некоторые из этих повреждений можно считать специфическими, если они являются полностью или частично отображающими форму и размеры таких частей автомобиля, как ободки фар и подфарников, участки облицовки радиатора, молдингов, бампера, фирменной эмблемы на капоте, болтов и гаек и т.п. Уровень расположения этих повреждений на теле несколько ниже указанных частей автомобиля, так как в процессе торможения передняя часть автотранспортного средства прижимается к земле.

Уровень расположения выступающих частей различных марок автомобилей относительно человека ростом 176 см

Рис. 15.2. Уровень расположения выступающих частей различных марок автомобилей относительно человека ростом 176 см

В этой же фазе образуются характерные, как правило, закрытые, переломы костей голени или бедра. Возникают поперечные, поперечно-косые или поперечно-оскольчатые переломы с крупным фрагментом, форма которого в "профиль" приближается к треугольнику, а основание указывает па место воздействия силы (бампер-перелом). Это позволяет решить вопрос о взаимном положении автомобиля и тела пострадавшего в момент соударения и о направлении движения автомобиля.

Во второй фазе при фронтальном столкновении с легковым автомобилем тело пострадавшего в связи с тем, что центр его тяжести располагается выше области соударения, отбрасывается на переднюю часть автомобиля. При этом вследствие сильного удара, сотрясения и скольжения тела образуются повреждения на той же поверхности тела, что и в первой фазе.

Из повреждений головы следует отметить ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны мягких покровов, переломы костей свода и основания черепа, ушибы головного мозга, которые возникают как в месте контакта головы с частями автомобиля, так и в области противоудара. Ссадины, кровоподтеки и реже ушибленные раны могут образовываться на спине, груди или животе (в зависимости от того, на какую поверхность тела пришелся удар). Наблюдаются закрытые переломы ребер, как локальные, так и конструкционные, возникающие от деформации изгиба.

В первой и второй фазах часто возникают повреждения внутренних органов. Вследствие ударного воздействия повреждения в виде кровоизлияний под капсулу и паренхиму, надрывов и разрывов органов грудной клетки и живота локализуются всегда вблизи места приложения силы.

Повреждения от сотрясения тела, вызванного сильным ударом, морфологически выражаются в надрывах и разрывах связочного аппарата и сосудов, проходящих в них, кровоизлияниях под капсулы и в паренхиму органов, а при очень сильных ударах – отрывах органов. В частности, в результате выраженного гидродинамического действия возможны разрывы полых органов на стороне, противоположной месту приложения силы.

В третьей фазе (падение на грунт) образуются ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны мягких тканей на другой стороне тела, нежели в первой и второй фазах. Если тело ударяется головой, то возможно возникновение переломов костей черепа.

В четвертой фазе при скольжении и трении тела по грунту могут возникать следы в виде полосовидных ссадин, стертости мягких тканей и костей, которые располагаются на выступающих частях.

При столкновении легкового автомобиля с человеком и ударе частью его боковой поверхности (тангенциальном столкновении) контактные повреждения в первой фазе причиняются деталями автомобиля, расположенными на его боковых поверхностях: зеркалом бокового видения, дверными ручками, стойкой лобового стекла и др. Эти повреждения (ссадины, кровоподтеки, раны) также могут быть специфическими. Механизмы травмы такие же, как и при фронтальном столкновении, но, в отличие от него, вторая фаза выпадает. Тело пострадавшего наряду с поступательным движением вперед и в сторону получает также и вращательное движение вокруг своей продольной оси. Повреждения от первичного удара локализуются в верхней трети бедра, области таза, на верхних конечностях, иногда на голове. Тело разворачивается на 90–180° и может получить вторичный удар (при развороте на 90° на стороне, противоположной первичному удару, при развороте на 180° – на той же стороне); при этом возникают дополнительные повреждения. Затем тело отбрасывается в сторону и падает па грунт, после чего наблюдается скольжение по грунту. Характер возникающих при этом повреждений такой же, как и при фронтальном столкновении. В таком классическом варианте процесс автомобильной травмы по фазам протекает далеко не всегда.

При фронтальном столкновении грузового автомобиля (или легкового, "вагонного" типа) с человеком вторая фаза (падение на капот автомобиля) отсутствует, так как удар частями автомобиля приходится на части тела, расположенные на уровне или выше центра его тяжести. Поэтому после удара тело отбрасывается вперед или в сторону, падает на грунт, ударяется и продвигается по грунту. Как правило, повреждения от столкновения с грузовым автомобилем являются более тяжелыми. При фронтальном столкновении и ударе грузовым автомобилем, имеющим вагонный тип, характерен первичный удар по голове и грудной клетке, вследствие чего образуются вдавленные, иногда дырчатые или односторонние оскольчатые или линейные переломы костей с ушибом вещества мозга. При первичном ударе в заднюю поверхность тела образуются прямые переломы ребер, лопаток, остистых отростков позвонков. Характерны массивные кровоизлияния в мышцах спины. Переломы длинных трубчатых костей от удара бампером грузового автомобиля будут захватывать среднюю и верхнюю части бедренных костей, а не костей голени, как при ударах бампером легкового автомобиля (рис. 15.3).

Механизм травмирования человека при фронтальном столкновении с грузовым автомобилем

Рис. 15.3. Механизм травмирования человека при фронтальном столкновении с грузовым автомобилем

Особенности автомобильной травмы у детей заключаются в том, что первоначальный удар выступающими частями легкового транспортного средства приходится выше центра тяжести (который располагается соответственно 5-му поясничному или 1-му крестцовому позвонкам). Этот факт обусловливает следующую фазу травмы, когда ребенок падает на дорожное покрытие и попадает под колеса движущегося транспорта, т.е. происходит переезд через тело пострадавшего колесами автотранспорта. Поэтому автомобильная травма у детей чаще, чем у взрослых, заканчивается летальным исходом.

Переездом называют перекатывание колеса (колес) автомобиля через тело человека, находящегося в горизонтальном положении. Как самостоятельный вид автомобильной травмы переезд встречается редко, чаще он сочетается с другими ее видами.

Основными механизмами, вызывающими повреждения при переезде, являются: удар движущимся колесом, сдавливание тела между колесом и грунтом, трение о поверхность грунта и колеса.

Направление движения колеса при переезде через тело может быть поперечным, продольным, косым (под углом) по отношению к длиннику тела.

В этом виде автомобильной травмы можно выделить несколько фаз, в каждой из которых возникают специфические и характерные повреждения (рис. 15.4).

Фазы травмирования и механизм повреждений при переезде тела колесом автомобиля

Рис. 15.4. Фазы травмирования и механизм повреждений при переезде тела колесом автомобиля

В первой фазе повреждения от удара колесом, трения об него и грунт выражаются главным образом в возникновении ссадин и кровоподтеков в соударяющихся частях тела, причем они не имеют каких-либо специфических или характерных особенностей.

В момент въезда колеса на тело вследствие вращения под него затягиваются вначале одежда, а затем кожа, при этом возникает так называемый первичный щипок, который представляет собой широкую ссадину с карманообразной отслойкой кожи от подлежащих тканей (рис. 15.5).

Механизм образования ссадины в месте первичного щипка

Рис. 15.5. Механизм образования ссадины в месте первичного щипка

На участках перерастяжения кожи над костными выступами могут образоваться параллельные ее надрывы. При продолжении движения колеса по участку тела образуется комплекс тяжелых внутренних повреждений, характер и выраженность которых зависят от массы автомобиля, его скорости и особенностей повреждаемых частей тела.

В фазах накатывания колеса на тело и перекатывания через него образуются специфические и характерные для этого вида автомобильной травмы повреждения. Речь идет об отпечатках рисунка протектора шины на коже. Отпечатки эти поверхностные и могут быть как позитивными (т.е. следами выпуклых частей протектора), так и негативными (т.е. отображающими форму и размеры углубленных участков протектора). Позитивные отпечатки – это следы наложения (грязи, пыли) и отслоения (ссадины), а негативные представляют собой кровоподтеки. Механизм их образования следующий: в сдавливаемых выпуклыми частями протектора участках кожи кровь выдавливается в участки, соответствующие углублениям протектора, в этих участках сосуды разрываются, что и приводит к образованию кровоподтеков.

Следы наложения от протектора колеса могут наблюдаться и на одежде. Если отпечаток достаточно четкий, по нему можно решить вопрос о марке колеса и его принадлежности к легковому или грузовому автомобилю. И, наконец, в отдельных случаях, когда в отпечатке протектора отобразились его индивидуальные особенности, возможна идентификация конкретного экземпляра автомобиля, которым причинена травма.

Практически возможен переезд через голову, грудь, живот, конечности. При переезде через голову образуются множественные оскольчатые переломы костей мозгового (свода и основания) и лицевого черепа. Череп деформируется (уплощается), острые края отломков костей изнутри прорывают кожу, а вещество мозга выдавливается. Могут наблюдаться надрывы и отрывы ушных раковин.

При переезде через грудную клетку, если пострадавший лежал на животе спиной вверх, образуются множественные переломы остистых отростков грудных и верхних поясничных позвонков (этот признак весьма характерен, практически его можно считать специфичным для этого вида автомобильной травмы). Причем по положению сломанных остистых отростков можно определить направление движения колеса автомобиля. Возникают также оскольчатые переломы лопаток, двусторонние симметричные переломы ребер. При положении пострадавшего лежа на спине характерны множественные переломы ребер по нескольким линиям. И в том, и в другом случае страдают внутренние органы: грудная клетка уплощается, отломки ребер могут повреждать легкие и сердце; наблюдаются разрывы, отрывы легких и сердца, иногда разрывы диафрагмы с перемещением органов грудной клетки в брюшную полость, иногда части легких выдавливаются наружу через полость рта. Специфическим признаком для перекатывания колеса через грудную клетку следует считать образование полосы буллезной эмфиземы, которая образуется вследствие выдавливания и перемещения воздуха из одного легкого в другое. Расположение полосы буллезной эмфиземы всегда перпендикулярно направлению перекатывания колеса. Для этого вида травмы характерно также разделение печени на правую и левую доли вследствие придавливания ее к позвоночнику.

При переезде через живот повреждаются внутренние органы брюшной полости и таза, что выражается в их разрывах и отрывах, размозжениях, разрывах диафрагмы и перемещениях органов живота в грудную полость, под кожу нижних конечностей или выдавливании их через анальное отверстие.

Весьма характерны продольные параллельные надрывы и разрывы кожи живота кнутри от крыльев подвздошных костей, возникающие от ее перерастяжения.

При переезде через тазовую область возникают множественные двусторонние переломы тазовых костей с разрывами их сочленений, разрывы кожи промежности, мочевого пузыря, уретры, матки, прямой кишки.

Переезд через нижние конечности сопровождается переломами бедра или костей голени (от деформации изгиба), имеющими поперечное направление и оскольчатый характер. В мягких тканях конечностей обнаруживаются обширные гематомы, размозжения мышц и обширные "карманы" между кожей и мышцами.

Травма внутри автомобиля возникает: при столкновении движущегося автомобиля с другими транспортными средствами; при опрокидывании автомобиля и падении его с высоты или в кювет; при внезапном резком начале движения или резком торможении; при столкновении движущегося автомобиля с неподвижными предметами (столбами, деревьями, стоящими автомобилями и т.п.).

В подобных случаях очень важное значение имеет сила инерции, причем чем выше скорость в момент столкновения, гем больше сила инерции и тем более выражены повреждения. Так, при внезапной остановке автомобиля, двигавшегося с большой скоростью, или при резком начале движения стоявшего автомобиля могут возникать так называемые хлыстовые переломы шейного отдела позвоночника.

Основными механизмами возникновения повреждений являются: удар о внутренние части автомобиля и сдавливание тела или его частей между сместившимися частями салона автомобиля.

Наиболее часто травма внутри салона автомобиля возникает при дорожно-транспортных происшествиях у водителей и пассажиров легковых автомобилей. Статистика утверждает, что наиболее часто страдают пассажиры переднего сиденья, сидящие рядом с водителем. Это дало основание профессору Вуду назвать это место "местом смертника". Водитель (если он трезв) во время движения насторожен, он знает, что дорога полна неожиданностей, что аварийная ситуация может возникнуть в любое время, и готов по мере своих сил и возможностей выйти из нее без повреждений автомобиля. Кроме того, положение тела водителя более устойчивое, чем у пассажира: ноги находятся на педалях газа и тормоза, руки – на рулевом колесе.

У водителя наиболее часто возникают следующие повреждения, которые в основном локализуются на передней поверхности тела, а также па левой боковой его поверхности: полулунные или кольцевидные ссадины и кровоподтеки передней поверхности грудной клетки (отпечаток руля); поперечные переломы грудины и переломы ребер от удара о рулевое колесо; ушибленные раны подбородка, переломы костей носа, нижней челюсти. Наиболее тяжелые повреждения отмечаются со стороны внутренних органов груди и живота вследствие сдавливания их: разрывы и размозжения легких и сердца, разрывы диафрагмы, печени, поджелудочной железы, кишечника, массивные кровоизлияния в грудную и брюшную полости. Характерны также повреждения конечностей: переломы и вывихи костей левого локтевого сустава, нижних конечностей и таза, возникающие от удара передней поверхностью коленного сустава о панель приборов, переломы надколенника, разрывы связок, переломы бедренной кости и таза, переломы лодыжек. Характер и особенности этих повреждений зависят от положения бедер в момент травмы. На левой боковой поверхности тела могут возникать ссадины, кровоподтеки и раны от ударов о выступающие детали левой дверцы машины.

У пассажира переднего сиденья при резком торможении автомобиля и перемещении тела и головы вперед возникают множественные резаные раны и ссадины от осколков ветрового стекла, переломы костей лицевого и мозгового черепа с ушибом и размозжением головного мозга. Характерны также повреждения от сотрясения грудной клетки и живота в виде массивных кровоизлияний в их полости, ушибов, надрывов и разрывов, а также повреждения нижних конечностей, похожие на те, которые возникают и у водителей. На правой боковой поверхности тела могут образоваться ссадины, кровоподтеки и раны от выступающих частей правой дверцы.

Тело пассажира переднего сиденья автомобиля в момент его столкновения с неподвижным предметом иногда пробивает ветровое стекло и выбрасывается из салона вперед по направлению движения автомобиля, получая при ударе о грунт дополнительные повреждения. В некоторых случаях при резкой остановке автомобиля от ремней безопасности могут возникать дополнительные повреждения в виде полосовидных ссадин или кровоподтеков. При фронтальном столкновении автомобиля возможно "подныривание" человека под ремень безопасности.

Системы безопасности современных иномарок существенно меняют характер классической автотравмы, снижая частоту встречаемости и размеры специфических и характерных повреждений. Так, пневматическая подушка безопасности в машине, хотя и спасает от гибели многих автомобилистов при столкновениях, представляет серьезную опасность для глаз водителя и пассажиров. Кроме того, при дорожно-транспортном происшествии человек сильно ударяется о выстреливающую навстречу подушку безопасности и получает травму шейного отдела позвоночника.

Травма при выпадении из движущегося автомобиля встречается в сельской местности при нарушении правил перевозки людей. Фазы травмирования и механизмы возникновения повреждений подобных травм показаны в рис. 15.6.

Фазы травмирования и механизм повреждений при выпадении человека из движущегося автомобиля

Рис. 15.6. Фазы травмирования и механизм повреждений при выпадении человека из движущегося автомобиля

Повреждения в первой фазе возникают от удара о части кузова автомобиля передней, задней или боковыми поверхностями тела.

Это местные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков, иногда – рвано-ушибленных ран. Основные повреждения возникают во второй фазе – падении на грунт. Это, по существу, те же повреждения, что и возникающие при свободном прямом падении с высоты. Однако при падении из кузова движущегося автомобиля наблюдается третья фаза – продвижение тела по грунту с соответствующими повреждениями при этом, которой не бывает при обычном падении с высоты.

Сдавливание тела человека между частями движущегося автомобиля и другими предметами – самый редкий вид автомобильной травмы. Механизмами возникновения повреждений при этом являются удар частями движущегося автомобиля и сдавливание тела между частями автомобиля или другими тупыми твердыми предметами (подвижными или неподвижными). Соответственно различаются две фазы травмы: соударение частей автомобиля и преграды с телом и придавливание участков тела (чаще нижних конечностей, живота и груди) к тупому твердому предмету. В первой фазе могут образоваться контактные повреждения (ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны). Основное значение имеют повреждения, возникающие во второй фазе и практически не отличающиеся по характеру и морфологии от повреждений при фазе перекатывания колеса движущегося автомобиля через тело человека.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >