ПРИНЯТИЕ ЦЕНОВЫХ РЕШЕНИЙ В ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

После изучения главы 9 студент должен:

знать

  • • определение понятия цены медицинской услуги ее структуру;
  • • методологические подходы к ценообразованию, методы и технические приемы расчета цены медицинской услуги;
  • • основные нормативные правовые акты, регулирующие ценообразование в здравоохранении;
  • • рыночные механизмы ценообразования на фармацевтическом рынке;

уметь

  • • определять цели ценообразования в учреждении здравоохранения;
  • • рассчитать расходы на медицинскую услугу;
  • • определять норму рентабельности в цене медицинской услуги;

владеть

  • • различными методиками ценообразования в зависимости от экономических целей организации здравоохранения;
  • • методами анализа цен конкурентов фармацевтического рынка;
  • • навыками поиска информации, необходимой для расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

Экономические особенности цены медицинской услуги. Методика ценообразования в здравоохранении

Цена медицинской услуги — это та сумма денег, за которую пациент (плательщик) может купить, а врач (медицинская организация, производитель) готов продать данную медицинскую услугу. Тариф - это ставка, по которой взимается плата за услуги. По экономической сути цена и тариф совпадают.

Формирование рыночной цены медицинской услуги не может основываться исключительно на принципах экономической эффективности и требует обязательной координации экономических интересов сторон обмена. Данное положение связано с тем, что медицинская услуга — это доверительное благо (credence good), подлинная ценность которого известна только врачу. Также требует ограничений процесс коммодификации (превращения в товар) здоровья на рынке медицинских услуг. Медицинская услуга — это социально нагруженное благо, поэтому се реализация нередко сопровождается ценностным конфликтом.

Юридическая основа понятия цены отражена прежде всего в ГК РФ, а именно:

  • • в ст. 314. Срок исполнения обязательства;
  • • ст. 424. Цена;
  • • ст. 426. Публичный договор;
  • • ст. 486. Оплата товара;
  • • ст. 487. Предварительная оплата товара;
  • • ст. 503. Права покупателя в случае продажи ему товара ненадлежащего качества;
  • • ст. 735. Цена и оплата работы;
  • • ст. 737. Последствия обнаружения недостатков в выполнении работы.

Методика ценообразования предполагает:

  • 1) определение цели медицинской организации;
  • 2) знание нормативно-правовой базы ценообразования;
  • 3) выбор расчетной единицы цены;
  • 4) наличие стандарта медицинской помощи;
  • 5) определение расходов по элементам затрат;
  • 6) определение величины прибыли в цене;
  • 7) учет в расчете инфляции;
  • 8) учет коэффициентов сложности и других коэффициентов, отражающих уровень и качество медицинской помощи.

Далее рассмотрим последовательность шагов, которая помогает правильно рассчитать цену медицинской услуги, более подробно.

Шаг 1. Определение цели, отраженной в тарифной политике медицинского учреждения. Под тарифной политикой понимается определение общих целей, которые организация здравоохранения собирается достичь с помощью цен (тарифов) на свои услуги. Медицинская организация может ставить перед собой следующие цели:

  • • покрытие издержек;
  • • обеспечение рентабельности предоставления услуг;
  • • выход на рынок с новой медицинской услугой и др.

Шаг 2. Изучение нормативно-правовой базы ценообразования (по элементам затрат). Действующая сегодня нормативно-правовая база включает следующие важные документы:

  • • раздел VII "Методика расчета затрат на медицинские услуги" Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении" (утв. Минздравом России 12.07.2004 г.);
  • • статьи 252—255 НК РФ;
  • • главы 20-22 ТК РФ,
  • • постановление Правительства РФ от 05.08.2008 № 583 "О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки

но оплате груда работников федеральных государственных учреждений" (далее — постановление Правительства РФ № 583);

  • • приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.08.2008 № 463н "О введении новой системы оплаты труда работников федеральных бюджетных научных учреждений, имеющих в составе клинические подразделения, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее — приказ МЗСР РФ № 463н);
  • • постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности".

Знание этих документов способствует правильному расчету доли оплаты труда в цене медицинской услуги. Вторым важным элементом неизбежных расходов при оказании медицинской помощи является затрата на медикаменты. В составе цены медицинской услуги стоимость лекарственного препарата отражается в текущих ценах. Постановление Правительства РФ от 08.08.2009 № 654 "О совершенствовании государственного регулирования цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" устанавливает ориентиры в объемах, закупаемых организациями здравоохранения препаратов.

Расчет расходов финансовых средств, отражаемых в цене медицинской услуги, на закупку мягкого инвентаря и обмундирования целесообразно производить в соответствии с действующими нормативными документами в этой области и ценами на период расчета. Износ должен начисляться в соответствии с учетной политикой организации на основании ст. 253, 256—259, а также п. 5 ст. 270 НК РФ. Однако начислить амортизацию основных средств (их износ) бюджетная организация здравоохранения имеет право только на имущество, приобретенное за счет средств предпринимательской деятельности и для осуществления такой деятельности (согласно подп. 2 п. 2 ст. 256 гл. 25 НК РФ). При расчете расходов на питание пациентов в круглосуточном стационаре должны быть учтены натуральные нормы расхода продуктов, которые служат основой для определения расчетных стоимостных норм в день [1]. Другие расходы организации здравоохранения, чаще относимые к прочим, также регулируются специальными нормативными актами, такими как:

  • • приложение к письму ФОМС от 23.07.2013 № 5423/21-и "О методике включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу";
  • • статьи 264, 318, 321 и 324 НК РФ;
  • • приказ Минфина России от 01.03.2001 № 18н "О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства финансов Российской Федерации от 15.03.2000 г. № 26н “О нормах и нормативах на представительские расходы, расходы на рекламу и на подготовку и переподготовку кадров питания".

на договорной основе с учебными заведениями, регулирующих размер отнесения этих расходов на себестоимость продукции (работ, услуг) для целей налогообложения и порядке их применения”";

• приказ Минфина России от 15.03.2000 № 26н "О нормах и нормативах на представительские расходы, расходы на рекламу и на подготовку и переподготовку кадров на договорной основе с учебными заведениями, регулирующих размер отнесения этих расходов на себестоимость продукции (работ, услуг) для целей налогообложения и порядке их применения".

Шаг 3. Выбор расчетной единицы цены. В зависимости от выбранной расчетной единицы применяемые методы расчета цены медицинской услуги будут отличаться.

Допускается определение тарифа:

  • • простой медицинской услуги как базовой для последующих расчетов цен сложных и комплексных медицинских услуг;
  • • на одно посещение;
  • • один койко-день;
  • • один случай госпитализации, который рассчитан на основе КСГ и КПГ;
  • • один вызов скорой медицинской помощи;
  • • одного пациента/дня в дневном стационаре.

Шаг 4. Изучение и использование для расчетов цены медицинской услуги стандартов медицинской помощи ', протоколов ведения больных и порядков оказания медицинской помощи как четко прописанных алгоритмов оказания медицинской помощи при той или иной группе заболеваний.

Шаг 5. Определение величины расходов по элементам затрат. Элементы затрат формируют структуру тарифа. В соответствии со ст. 357 гл. 7 Федерального закона № 326-ФЗ уточнена структура полного тарифа па медицинскую услугу системы ОМС, согласно которому структура тарифа на оплату медицинской помощи включает:

  • 1) прямые расходы, к которым относятся:
    • • расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
    • • приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
    • • расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
    • • расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
    • • расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100000 руб. за единицу (прямые расходы);
  • 2) косвенные расходы, к которым относятся:
    • • расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
  • 1 В соответствии с Законом РФ от 10.06.1993 № 5154-1 "О стандартизации".
  • • расходы на арендную плату за пользование имуществом;
  • • оплату программного обеспечения и прочих услуг;
  • • социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации;
  • • прочие расходы.

В табл. 9.1 приводятся элементы прямых и косвенных затрат, необходимых для расчета цены.

Таблица 9.1

Структура цены медицинской услуги по элементам прямых и косвенных затрат

[2]

Наименование статей затрат

Сумма,

руб.

Прямые затраты

1.1

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи

1.2

Затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги)

1.3.1

Сумма начисленной амортизации оборудования стоимостью до 100000 руб. за единицу, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги)

1.3.2

Сумма начисленной амортизации оборудования стоимостью свыше 100000 руб. за единицу, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (заполняется, если указанные расходы включены в территориальную программу ОМС)

1.4

Иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги)

Итого

Затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги)

Косвенные затраты

2.1

Затраты на коммунальные услуги

2.2

Затраты на содержание объектов недвижимого имущества

2.3

Затраты на содержание движимого имущества

2.4

Затраты на приобретение услуг связи

2.5

Затраты на приобретение транспортных услуг

2.6

Затраты на оплату труда и начисления на оплату труда работников медицинской организации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги)

Окончание табл. 9.1

Наименование статей затрат

Сумма,

руб.

2.7.1

Сумма начисленной амортизации оборудования стоимостью до 100000 руб. за единицу, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги)

2.7.2

Сумма начисленной амортизации зданий, сооружений и других основных фондов, включая оборудование стоимостью свыше 100000 руб. за единицу, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуга) (заполняется, если указанные расходы включены в территориальную программу ОМС)

2.8

Прочие затраты на общехозяйственные нужды

Итого

Затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом

Себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги)

Всего

итого

Прямые затраты (непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги)) + косвенные затраты (необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом) = себестоимость медицинской помощи (медицинской услуга)

В результате такого расчета будет определена стоимость медицинской помощи (медицинской услуги) без учета прибыли. На уровне этой стоимости (не ниже) должны реализоваться медицинские услуги в системе ОМС. Предоставление медицинской помощи по стоимости ниже затрат всегда ведет к убыткам учреждения здравоохранения, работающего в системе ОМС.

Шаг 6. Определение ожидаемой и планируемой организацией здравоохранения прибыли в цене медицинской услуги. Уровень рентабельности (прибыльности) определяется на основании письма Минэкономики России от 03.03.1999 "О ценах на платные медицинские услуги", где сказано, что "уровень рентабельности при расчете свободных тарифов не регламентирован". Этот документ по-прежнему имеет силу в разрезе организации предоставления платных медицинских услуг, в том числе и учреждениями здравоохранения, а не только коммерческими структурами. Обычно уровень прибыльности платной медицинской деятельности определяется не ниже 20% от себестоимости. В соответствии с постановлением Правительства РФ № 917 с прибыли, полученной в результате платной медицинской деятельности, налог на прибыль не взимается. Это является существенной налоговой льготой для медицинских организаций, позволяющей реинвестировать доход на развитие деятельности. С прибыли, полученной медицинской организацией в результате предоставления платных сервисных услуг, налог на прибыль взимается.

Для расчета предлагается следующая формула:

где Ц — цена; 3 — затраты; П — прибыль.

Например, Ц = 115 руб., где 100 руб. (себестоимость) + 15 руб. (прибыль). В этом случае рентабельность услуги составляет 15%, или рентабельность = 15 руб.: 100 руб. • 100%.

Особенности расчета

Пункт 8 Приложения к приказу Департамента экономической политики и развития г. Москвы и Департамента финансов г. Москвы № 23-ПР/61 от 25.01.2011 гласит: "Цена платной услуги определяется на основе расчета экономически обоснованных затрат материальных и трудовых ресурсов и прибыли, обеспечивающей финансирование других обоснованных затрат и налогов". Согласно этому подходу расчетно-аналитический метод предполагает применение следующей формулы:

где 3 — затраты на оказание платной услуги; Зучр — сумма всех затрат учреждения за период времени, руб.; Фр вр — фонд рабочего времени основного персонала учреждения за тот же период времени; Тусл — норма рабочего времени, затрачиваемого основным персоналом на оказание платной услуги, ч.

Шаг 7. Учет в расчете цены коэффициентов сложности и других коэффициентов, отражающих уровень и качество медицинской помощи.

Например, возможно применение следующих обобщенных коэффициентов (табл. 9.2).

Таблица 9.2

Поправочные коэффициенты для расчета цены медицинской услуги [3]

Наименование поправочных коэффициентов

Значение поправочного коэффициента

Коэффициент сложности: повышающий

2,0

Коэффициент сложности: понижающий

0,1

Коэффициент субспециальности

2,0

Коэффициент условий выполнения услуги, в том числе:

на дому;

3,0

— скорая и неотложная медицинская помощь в условиях

2,0

сельской местности;

— скорая и неотложная медицинская помощь в условиях

1,5

города

Дополнительные коэффициенты, связанные с квалифика

цией специалистов, в том числе:

— интерн;

0.8

— кандидат медицинских наук;

1,5

— доктор медицинских наук

2,0

Шаг 8. Корректировка цены медицинской услуги с учетом инфляции. Это означает необходимость ежегодного пересмотра цеп на медицинские услуги в соответствии с уровнем инфляции, сложившимся за период.

Таким образом, расчет цены медицинской услуги по данной обобщенной методике учитывает, как экономические интересы лечебного учреждения, так и общества в целом, нормативно определяя затраты на основе действующего законодательства. Приведем примеры расчетов цен на медицинские услуги, в которых неизбежно применяются изложенные принципы и подходы к ценообразованию и современные тенденции к управлению данным процессом, прежде всего связанные со стандартизацией в здравоохранении.

  • [1] Приказ Минздрава России от 21.06.2013 Мз 395н "Об утверждении норм лечебного
  • [2] См. приказ Минздрава России от 20.11.2013 № 859н внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н “Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги)"".
  • [3] Раздел VII "Методика расчета затрат на медицинские услуги". Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утв. Минздравом России 12.06.2004).
 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >